917例散发急性戊型肝炎患者血清抗体临床分析

赵文敏， 潘泓多， 董培玲， 王 征， 曾阿娟， 李 冰， 丁惠国

1.首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心，北京 100069；2.内蒙古包头市包头医学院第二附属医院消化科

戊型肝炎是影响人类健康的重要传染病之一，为自限性疾病，多为急性发病，一般人群中戊型肝炎死亡率约1%，妊娠期戊型肝炎死亡率为20%～30%[1-2]，老年人戊型肝炎死亡率为10%以上，在免疫功能缺陷和器官移植患者中可引起慢性感染[3-4]。早期正确诊断对改善预后意义重大。

急性病毒性肝炎患者临床表现和生化结果无特异性，中华人民共和国行业诊断标准和感染学会诊疗规范[5]推荐诊断HEV感染的血清学检测方法为抗HEV-IgM和(或)抗HEV-IgG；本研究针对HEV抗体在临床诊断急性戊型肝炎中的价值进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2008年1月至2017年12月北京佑安医院住院确诊的急性戊型肝炎患者，共917例，诊断符合2009年中国医师协会感染科医师分会制定的戊型病毒性肝炎诊疗规范[5]。所有患者检测抗HAV-IgM及IgG，HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc及HBV-DNA，抗HCV-IgG，抗-HDV，排除甲、乙、丙和丁型肝炎病毒感染。

1.2 检测方法入院首日、3个月、6个月、12个月，用酶联免疫吸附方法检测患者血清抗HEV-IgM及IgG，试剂为北京万泰公司戊型肝炎病毒IgG抗体、IgM抗体检测试剂盒(国械注准20153401411、201634002211)；采用AU5400全自动生化分析仪(日本奥林巴斯公司)测定ALT、AST、TBIL、白蛋白、尿素氨、肌酐、电解质。

2 结果

2.1 基本资料本研究共收治散发急性戊型肝炎患者917例，其中死亡9例，死亡率0.98%；每年四季均有发病，其中2～4月份多发，占总病例数45.91%(421/917)；各年龄段均有发病，40～69岁年龄组发病例数最多，占总病例数70.77%(649/917)；男性患者明显多于女性，性别比为3.54∶1，这与既往多项研究相符[6-7]；行业特点不明显，离退休人员居多，占32.72%(300/917)(见表1)。

表1 917例急性戊型肝炎患者临床基本资料

2.2 血清抗HEV-IgM及IgG抗体系列检测结果917例戊型肝炎患者，急性期抗HEV-IgM阳性患者占85.93%(788/917)，抗HEV-IgG阳性患者占57.80%(530/917)，二者同时阳性患者占43.95%(403/917)，无二者同时阴性患者。

3个月随访到826例患者，回顾其急性期检测结果，IgM阳性695例，298例患者抗HEV-IgM由阳转阴，转阴率为42.88%(298/695)，抗HEV-IgM阳性率为48.06%(397/826)；回顾急性期检测IgG阴性351例，311例患者抗HEV-IgG由阴转阳，转阳率为88.60%(311/351)，未发现阳转阴病例，共786例IgG阳性，抗HEV-IgG阳性率为95.16%(786/826)。6个月随访到195例患者，回顾其3个月时检测IgM阳性95例，75例患者抗HEV-IgM转阴，转阴率78.95%(75/95)，抗HEV-IgM阳性率为10.26%；IgG阳性195例，22例抗HEV-IgG阳性转阴，转阴率为11.28%(22/195)，抗HEV-IgG阳性率为88.72%；12个月随访到88例患者，抗HEV-IgM阳性率为5.68%(5/88)，抗HEV-IgG阳性率为63.63%(56/88)；抗HEV-IgG、抗HEV-IgM阳性率在不同检测时期，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 患者血清抗HEV-IgM及IgG抗体系列检测结果

2.3 戊型肝炎患者ALT、AST、TBIL、抗HEV-IgG及抗HEV-IgM动态变化88例戊型肝炎患者随访12个月发现，抗HEV-IgM峰值出现时间基本与ALT、AST、TBIL峰值一致，抗HEV-IgG晚于抗HEV-IgM。发病1个月时，患者肝损伤程度及抗HEV-IgM阳性率达到峰值，绝大多数患者肝功能在发病3个月左右恢复正常，但近50%的患者3个月时抗HEV-IgM检测阳性，6个月时10%左右患者抗HEV-IgM检测阳性，12个月时仍有5%左右患者抗HEV-IgM检测阳性。抗HEV-IgG在发病3个月时阳性率达到峰值，此后缓慢下降，12个月时阳性率仍>60%(见图1)。

图1 患者ALT、AST、TBIL、抗HEV-IgG及抗HEV-IgM变化趋势

3 讨论

本研究发现，戊型肝炎全年散发，2～4月份多发，人群分布特点显示，戊型肝炎在各年龄组均有发病，中老年发病人数最多，占总病例数的70.77%，可能与大部分青壮年感染HEV后仅表现为亚临床感染相关。男性患者明显高于女性，具体原因不清，死亡患者主要为>60岁老年人，可能与其免疫力低，肝脏储备和修复能力差相关[7]。

多数传染性疾病于急性期出现特异性IgM抗体，恢复期出现IgG抗体，后者持续时间长。目前临床常用的HEV急性感染的指标有：抗HEV-IgM；抗HEV-IgG阳性或滴度呈4倍及以上升高；血清和/或粪便HEV-RNA阳性。既往研究发现，人体感染HEV后先引起病毒血症，而后产生不同类型的特异性抗体，抗HEV-IgM最早产生，抗HEV-IgG与IgM同时或稍后数日产生，长期存在数年甚至数十年[8-14]。本文发现，抗HEV-IgM、抗HEV-IgG阳性率在发病后不同时期均有显著性差异，发病3个月内抗HEV-IgM、抗HEV-IgG阳性率变化显著，42.88%患者抗HEV-IgM转阴，88.60%患者抗HEV-IgG转阳，因此发病3个月内是患者肝功能及血清相关抗体变化最显著时期，也是诊断戊型肝炎关键时间。抗HEV-IgM峰值出现时间基本与ALT、AST、TBIL峰值一致，发病1个月时患者肝损伤程度及抗HEV-IgM阳性率达到峰值，因此抗HEV- IgM阳性可作为近期感染指标。本文中3个月时绝大多数戊型肝炎患者肝功能恢复正常，但仍有近50%患者抗HEV-IgM阳性，6个月时超过10%患者抗HEV-IgM检测阳性，甚至发病12个月后仍有5%左右患者抗HEV-IgM阳性，除考虑检测假阳性可能外，也应警惕戊肝慢性化可能[15-16]，因此抗HEV-IgM不能作为现症感染的单一指标。抗HEV-IgG和抗HEV-IgM阳性率不平行，抗HEV-IgG转阳时间要晚于抗HEV-IgM，本文可见抗HEV-IgG在发病3个月时阳性率达到峰值，而此时绝大多数戊型肝炎患者肝功能恢复正常，6个月抗HEV-IgG阳性率为88.72%，12个月时阳性率仍>60%，故单份血清IgG检测阳性难以区分急性和既往感染，需动态监测抗HEV-IgG及其滴度变化，才能正确判断患者感染状况。本文也发现127例患者急性期抗HEV-IgG阳性，未检测到抗HEV-IgM，这种血清学特征可能与抗HEV-IgM持续时间短，患者检测较晚有关，给诊断急性HEV感染带来困难。

结合临床经验及本研究结果发现，血清抗体作为HEV现症感染指标仍存在较多问题，推动戊型肝炎的新型临床诊断方法的开发，如HEV-RNA及抗原检测，有望弥补抗体检测不足。