后颅窝肿瘤术后难治性恶心、呕吐一例报道

马木提江·木尔提扎 麦麦提力·米吉提 朱国华 更·党木仁加甫

作者单位：830054乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院神经外科

术后恶心、呕吐症状（postoperative nausea and vomiting，PONV)是神经外科患者常见并发症之一，其发生原因较多且病理生理学机制较复杂，术后给予各种止吐药物后症状通常得以缓解，而难治性PONV病例报道罕见[1]。新疆医科大学第一附属医院神经外科手术治疗后颅窝脑膜瘤后出现难治性PONV患者1例，现报道如下。

病例资料女性，54岁，2018年9月18日主诉“头痛6个月”入院。体检：神志清，精神可，言语流利，感觉及肌力正常，Romberg征（+）。入院后完善头颅MRI示左侧小脑半球外侧类圆形占位，邻近小脑实质及桥脑左缘受压，第四脑室受压变窄，其大小约4.96 cm×3.95 cm，可见脑膜尾征，病灶周围明显水肿（图1A～B）。完善术前相关检查排除手术绝对禁忌证后，选择枕下乙状窦后入路全切肿瘤，术后病理诊断为脑膜瘤，纤维型，WHOⅠ级。术后第5天患者出现头晕症状伴干呕，复查头颅CT示水肿较前好转，待症状好转后接受早期康复治疗并出院（图1C）。出院5 d后患者无诱因出现呕吐症状，在外院给予对症治疗，效果欠佳，并且症状呈进行性加重。3周后患者再次入院，患者术区切口可及少量皮下积液，张力高，波动明显，首先完善头颅CT及MRI，结果提示术区术后改变，左侧小脑半球可见软化灶，其余未见明显异常，给予穿刺抽出皮下积液，同时行腰大池置管引流术并严格控制引流速度。引流后3 d内患者持续未出现呕吐等症状，患者仅有轻微恶心症状，维持引流至第5天夹闭引流管时患者再次出现呕吐症状，呕吐物为胃内容物，当时考虑可能与脑脊液循环障碍有关并继续保持腰大池引流，然而症状仍未得以缓解，给予埃斯奥美拉唑80 mg 1次/d、昂丹司琼8 mg 1次/d、甲强龙80 mg 1次/d、西米替丁400 mg 2次/d、甲氧氯普胺针10 mg 2次/d、足三里针灸疗法等治疗，同时加强营养支持并且及时纠正水电解质平衡紊乱。经过上述治疗后患者仍反复出现恶心、呕吐症状，而否认饱腹感、嗳气、反酸、腹部不适等症状。为了排除消化系统疾病的可能，完善了胃动力试验、电子胃镜检查等，结果均未查及与引起患者呕吐症状相关的可疑异常。患者头颅薄层MRI结果提示，左侧小脑半球基本复位，脑干桥臂及第四脑室受牵拉明显变形（图1D）。考虑在切除肿瘤后小脑半球在复位的同时牵拉同侧脑干靠近呕吐中枢的部分导致其正常解剖形态发生了改变，由此产生的直接机械牵拉刺激可能是引起顽固性呕吐的原因。于腰大池引流第10天关闭引流装置，未查及切口皮下积液，调整各类止吐药物剂量及给药频次对患者PONV症状缓解效果仍欠佳，出院时呕吐症状存在，转往当地医院继续接受对症支持治疗。继续随访患者呕吐症状于出院后3个月内基本好转。

讨论PONV是外科手术后的常见并发症，术后反复出现的恶心呕吐常引起患者不同程度的不适，降低了对手术治疗的满意度，而且易导致水/电解质紊乱及酸碱失衡，严重者会造成伤口裂开、误吸性肺炎、甚至术后颅内出血等，危及患者生命[1,2]。呕吐中枢位于延髓网状结构的背侧部，在迷走神经背侧运动核水平位的孤束核附近，内含5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体、胆碱能受体、阿片受体和2型多巴胺受体等，其化学感受器触发带位于第四脑室顶部的极后区。呕吐的发生可能与呕吐中枢接受来自内脏迷走神经系统、第四脑室顶部的化学感受器触发区、大脑皮层和前庭迷路系统四个主要区域的信息后的反应有关[3]。

图1 脑膜瘤患者术前术后头颅影像学资料

目前国内外针对开颅手术后发生PONV的相关因素研究结果不同，有研究指出神经外科患者早期出现的PONV与释放在脑脊液中的脑组织因子和血液有关[4]。对于手术部位的不同，有研究表明幕下手术的PONV发生率大于幕上手术[5-7]。第Ⅴ对颅神经减压术后患者PONV发生率与第Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ对颅神经减压相比增加，而切除听神经瘤时在前庭器官附近操作增加了患者发生PONV的风险[8,9]。有研究指出颅内手术是PONV的独立危险因素，原因可能是手术操作直接刺激呕吐中枢或手术导致体液因子释放激活了呕吐中枢。幕下肿瘤手术尤其是后颅窝手术接近呕吐中枢区域，增加了PONV的风险[10,11]。

本病例是本院出现的第1例术后发生难治性PONV的患者。患者第2次入院时给予腰大池置管引流，症状缓解效果明显，随后试着夹闭引流管再次出现呕吐，考虑可能由脑脊液循环障碍、脑脊液压力增高引起，但是随后严格控制颅内压变化，同时给予对症支持治疗效果欠佳，调整治疗并未获得满意的治疗效果。查阅相关文献报道，发现Radhakrishnan等[12]报道的1例难治性PONV患者的症状、年龄、性别、肿瘤位置以及病程与本病例极其相似，文献中描述患者呕吐症状出院12个月后才完全好转，分析其发生机制可能与肿瘤占位效应解除后，小脑复位时对脑干引起牵拉刺激有关。笔者通过详细比较2例患者肿瘤位置、大小以及诊疗经过等，考虑此患者发生PONV机制可能与对呕吐中枢的直接机械刺激有关，这种刺激可能由术后患者同侧小脑半球的复位导致。目前防治PONV的药物根据作用环节的不同可分为：丁酰苯类、抗胆碱类、苯甲酰胺类、吩噻嗪类、5-HT3受体拮抗药、皮质激素类等，通过联合使用作用机制不同的抗PONV药物，常可实现其药效相加而不良反应不相加[2]。然而当呕吐中枢因手术原因受到影响时，并不能使用作用于呕吐中枢的药物，在此病例中选用各类作用机制合适的单一药物对反复出现的PONV症状缓解效果并不理想。在这种情况下，PONV症状的缓解可能由脑干呕吐中枢对刺激适应时间的长短决定。

综上所述，虽然后颅窝肿瘤术后出现的难治性PONV发生率极低，但是严重影响着患者术后的康复，目前其发生机制尚不完全清楚，而且针对手术治疗涉及呕吐中枢的后颅窝病变后出现PONV的相关研究鲜有报道，因此围术期是否考虑预防性使用止吐药物以及其治疗效果有待商榷和进一步研究证实。