社区衰弱老年人运动干预研究进展

乔晓霞 季丽丽 司华新 金雅茹 刘欣艺 王翠丽

(1北京大学护理学院，北京 100191；2山东大学护理学院)

人口老龄化是世界难题，中国作为世界上人口老龄化速度最快的国家之一，预计到2050年我国老年人口将增至4.83亿，老年人口占比将达34.1%〔1〕。人口老龄化给社会经济发展、卫生服务系统、家庭和老年人自身均带来诸多挑战，其中最大挑战就是衰弱。衰弱是一种与年龄增长密切相关的老年综合征，是多系统储备能力下降导致机体对内外部累积因素的应激和保持内环境稳定的能力下降而引发的高脆弱状态〔2〕。衰弱的发生经历了从健康期向衰弱前期、衰弱期的动态转变。多项系统综述显示〔3～9〕，衰弱前期和衰弱期老年人发生跌倒、失能、抑郁、生存质量下降、住院、入住机构和死亡等不良结局风险均高于健康老年人。据统计，中低收入国家社区老年人衰弱期发生率为17.4%，衰弱前期为49.3%〔10〕，我国约7.0%的社区老年人受衰弱期困扰，51.2%受衰弱前期困扰〔11〕。衰弱是可干预的，特别是在衰弱前期，尽早筛查出衰弱期或衰弱前期老年人并进行健康干预，可有效改善衰弱状态，减少不良结局的发生风险。在社区衰弱老年人干预研究中，运动干预对改善老年人衰弱状况、维持老年人功能独立具有重要作用，在卫生人力资源、财力和时间投入成本较少，更易于实施，因而受到了研究者的广泛推崇，是衰弱老年人最重要的干预措施之一〔12,13〕。现就国内外社区衰弱老年人运动干预研究进展进行综述。

1 社区衰弱老年人运动干预的作用机制

衰弱发生机制尚不明确，多数学者认为衰弱是多系统、多因素作用结果，其主要病理生理改变包括神经内分泌失调、炎性细胞因子增加、肌肉量减少〔14〕。研究显示，与增龄相关的机体退行性改变及缺乏体育活动和某些炎性细胞因子(如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等)的释放增加密切相关，高水平肿瘤坏死因子-α抑制骨骼肌肌肉蛋白合成，高水平白细胞介素-6抑制胰岛素样生长因子-1合成、导致肌肉蛋白合成受阻、分解代谢增加，肌肉量减少、肌力下降，进而引发衰弱〔15〕。运动干预可对神经内分泌系统、免疫系统、骨骼肌系统等产生生理作用，通过运动干预可增加骨骼肌生长因子mRNA、提高混合肌肉蛋白基础合成率，降低肿瘤坏死因子-α和白介素-6水平，促进肌肉蛋白合成、抑制肌肉分解代谢，提高骨骼肌肌肉量和肌力，进而达到改善衰弱的目的〔15〕。

2 社区衰弱老年人运动干预实施

2.1运动干预组织形式 社区衰弱老年人运动干预组织形式多样，按照干预场所不同，分为居家运动干预和社区运动干预；按照干预实施时有无专业人员指导，分为自主干预和有专家指导的运动干预方式两种。居家运动干预通常是由经验丰富的社区治疗师通过每周上门或电话随访对衰弱老年人进行一对一运动能力评估和指导，是一种有计划、有监督的干预方式，而非个体的居家随意运动，居家运动干预实施时不受场地的限制，但在卫生服务资源有限的情况下实施存在一定困难〔16〕。社区运动干预通常是在社区背景下，将衰弱老年人邀请到指定干预地点(如社区卫生服务中心、社区健身活动中心等)，以团体的形式为其提供运动干预，基本特点是参与人数较多，团体内成员进行人际互动，但由于交通不便、时间花费等问题，老年人运动参与率在一定程度上受到影响〔17〕。自主运动干预是指衰弱老年人在没有专业人员指导的情况下自行进行运动锻炼，实施时简单易行，但无法确保其是否达到了运动标准；有专家指导的运动干预是指在运动过程中，基于衰弱老年人的年龄、性别、健康状况等，为其提供个体化的运动干预指导，参与者运动依从性较好，但对卫生服务资源的要求相对较高，需要配备相应的专业人员；自主干预是对有专家指导的运动干预的有效补充，但并不能取代后者，后者运动干预效果更好〔18～20〕。

2.2运动干预处方 运动处方是根据个体的年龄、性别、个体健康信息、医学检查结果、心肺耐力等体能测试结果，用处方形式确定的系统化、个体化的运动方案，以达到增进健康和防治疾病的目的，运动处方规定了适当的运动类型、频率、强度和时间〔21〕。既往社区衰弱老年人运动干预研究在运动类型、频率、强度和时间方面存在较大差异。

2.2.1运动类型 运动类型是干预的具体体现，包括抗阻运动、有氧运动、平衡运动和柔韧性运动〔22〕。抗阻运动又称力量运动，主要由少量的高阻力运动组成，是身体通过克服阻力(如自身重力、哑铃、弹力带等)以达到增加肌肉体积和力量的体力活动。衰弱老年人进行抗阻训练时，应模拟日常功能性任务(如从坐到站)，兼顾上肢和下肢训练，且以下肢训练为主，因为下肢抗阻训练更能有效补偿与年龄相关的肌力丧失〔20〕。有氧运动又称耐力运动，是有节奏的动力运动，主要由重复的低阻力运动组成，是能够提高人体最大吸氧量的体力活动。衰弱老年人进行有氧运动时，不应局限于原地踏步、爬楼梯等方面，也可以是步行，通过增加步行距离和强度可获得健康收益〔20〕。平衡运动是以提高个体维持姿势稳定能力的体力活动，主要包括直线行走、单腿站立、纵列站立等。平衡训练时，应密切监测衰弱老年人，以防跌倒〔20〕。柔韧性运动是以增加肌肉柔软性和关节灵活性为目的的缓慢、柔和、有节奏的运动，主要包括各种屈曲和伸展运动。柔韧性训练是衰弱老年人运动安全的重要保证，通过增加关节活动度和肌肉柔软性，降低运动受伤风险〔20〕。

衰弱老年人运动干预类型多样，绝大多数研究采用多组分运动干预，即抗阻、有氧、平衡和柔韧性运动相结合的锻炼方式，少部分采用单一运动方式〔23〕。多组分运动被证实在改善衰弱状况、身体功能方面效果优于单组分运动，且抗阻训练是多组分运动干预的重要组成成分，单独抗阻运动或结合其他运动类型的训练可有效增加衰弱老年人的肌肉量、提高肌力和步速，改善其平衡能力，而单独的有氧、平衡和柔韧性训练的衰弱干预效果需进一步验证〔13,23〕。

2.2.2运动频率 运动频率是每周锻炼的次数，是运动发挥增益作用的基础〔22〕。既往社区衰弱老年人运动频率跨度较大(1～7次/w)，绝大多数为2～3次/w，也是最佳干预频率〔23〕。运动频率过低或过高都会影响干预效果，<2次/w则刺激频率不足以达到干预效果，>3次/w会导致过度训练，降低老年人锻炼的兴趣。在对衰弱老年人进行运动干预时，应将运动频率提高到建议上限值，以促进其运动行为的形成、保证运动增益作用的发挥〔20〕。

2.2.3运动强度 运动强度是运动时的费力程度，分低、中、高运动强度，是运动发挥增益作用的关键〔22〕。运动强度一般通过心率、Borg主观用力程度分级量表(RPE)、最大负荷重量(1RM)进行监测。既往社区衰弱老年人运动干预强度不一(低、中、高)，多数为中等强度训练，运动训练强度与功能改善之间存在较强的剂量-效应关系，中高强度为佳，强度较低则无法实现功能的最佳改善，在专业人员指导下，有计划地进行中高强度训练是安全的，但应遵循循序渐进的原则，由低强度逐渐过渡到中高强度运动〔23,24〕。

2.2.4运动时间 运动时间是运动的持续时间或总时间，是运动发挥增益作用的保障〔22〕。社区衰弱老年人运动干预时间跨度为10～90 min/次，平均为(52±16.5)min，运动时间应根据年龄、性别、衰弱状态等进行调整，过短则达不到预期效果，过长则可能导致老年人过度疲劳甚至运动损伤〔23〕，运动干预周期跨度为5～72 w，平均为(22.7±17.7)w〔23〕，有4项系统综述显示至少干预10 w才能达到有效〔25～28〕，另1项显示需至少干预12 w〔29〕。

3 社区衰弱老年人运动干预效果评价及其影响因素

3.1社区衰弱老年人运动干预效果评价 多项系统综述评价了运动干预社区衰弱老年人的效果，效果评价指标多集中于衰弱相关指标(如步速、肌肉量、肌肉力量、平衡能力等)〔17,23,26,30,31〕、衰弱状态和得分〔26,32〕及跌倒、失能等身体结局〔17,26,31,33〕，结果显示，运动干预在改善衰弱状况〔34〕、提高步速和平衡能力〔17,23,26〕、增加肌肉量和增强肌力〔17,23,26,30〕，改善失能〔26,30〕及减少跌倒〔17,26〕等方面存在差异。Meta分析显示运动干预可显著提高社区衰弱老年人肌肉力量〔31,35,36〕、增强平衡能力〔30,31,35,36〕，但在提高步速〔30,31,35,36〕、改善失能〔30,35,36〕等方面尚未得出一致结论。少数研究评估了运动干预社区衰弱老年人的心理-社会综合效果(如认知功能、抑郁、社会参与、生存质量等)，其结论并不一致〔13,33〕。如西班牙一项研究证实运动干预能有效改善社区衰弱老年人的抑郁和生存质量〔37〕，但另一项英国研究并未发现此效果〔38〕。

3.2社区衰弱老年人运动干预效果影响因素 影响社区衰弱老年人运动干预效果的原因是多方面的，本文从个体因素、组织及环境因素进行分析。

3.2.1个体因素

3.2.1.1认知心理因素 个体的社会认知是影响运动干预发挥作用的重要因素。在实际干预过程中，部分老年人不认为自己衰弱、或认为“我太老了，不适合这种锻炼”、“锻炼并不能够改善我的衰弱状况”、“参加体育锻炼不是那么有趣或喜欢”、“我的家人会认为在我这个年龄加入一个研究项目疯了”，这种消极的态度阻碍了运动行为的形成和维持〔39～41〕。在运动中担心跌倒、心血管意外等安全问题，不相信自己有能力控制内外因素(如交通不便、时间花费等)，这种持久的担忧及降低的自我效能感阻碍了个体参与锻炼，导致其错过了受益的机会〔40,41〕。

3.2.1.2健康相关因素 个体基线健康状况会影响运动干预效果的发挥。和衰弱前期者相比，衰弱期老年人健康问题更为严重，但衰弱前期者更容易恢复至健康状态〔20,35〕。基线衰弱状态与运动干预效果关系研究结论并不一致。一项研究显示，中等强度的团体运动干预可有效改善社区衰弱前期老年人的身体功能、降低跌倒发生风险，但对处于衰弱期老年人其干预效果并不显著〔42〕。另一项研究发现，长期高强度运动干预可有效改善衰弱前期和衰弱期老年人的身体功能，但衰弱期老年人比衰弱前期者更早受益于运动干预〔43〕。也有研究发现，运动干预并不能够改善基线健康状况较好的老年人及严重衰弱者的衰弱状态〔41,44〕，但可改善严重衰弱者的失能状况〔41〕。

3.2.2组织及环境因素 干预场所的可及性、干预项目的可选择性、干预人群规模、有无专业人员指导等组织因素会影响运动干预效果的发挥。中国台湾一项研究发现，干预场所的可及性差会限制社区衰弱老年人的运动参与率，降低运动依从性，导致运动干预不起效〔45〕。日本一项研究发现，为老年人提供更多的活动选择权和自主权，如为社区衰弱老年人每天提供4个锻炼时间段，可有效增加参与者的运动兴趣和动机，提高运动依从率，改善其衰弱状态〔46〕。多项系统综述显示〔41,47〕，运动干预以团体形式进行时可有效改善衰弱，增强肌力、提高步速和平衡能力、改善ADL功能，而一对一运动干预往往达不到此效果，这可能是因为团体干预时，个体可以进行社会互动，更多地感知到来自他人的支持与鼓励，增强运动动机。在运动干预过程中有专业人员指导，能够及时解答衰弱老年人的运动困惑、提高其锻炼的积极性，保证运动的依从性〔18～20〕。运动干预效果受环境因素的影响，在经济欠发达地区对社区老年人进行运动干预更容易产生效果，这可能是因为经济欠发达地区，其卫生服务系统相对落后，干预措施和常规卫生服务存在明显差别有关；在偏向专家指导以及面对面接触的文化环境下，老年人运动的依从性更高，干预效果更好〔41〕。

综上，人口老龄化的不断加剧导致社区老年人的衰弱问题日益突出，运动干预作为一种经济便捷的干预方式，被尝试用于改善社区老年人衰弱状况，其有效性也得到了多数研究的证实，但既往运动干预研究多集中于国外，运动干预模式也存在较大差异。我国作为世界上老年人口最多的国家之一，衰弱老年人运动干预研究尚处于起步阶段，缺乏高质量的运动干预实证研究。鉴于社会环境差异，我国学者应在借鉴国外成功的运动干预模式的基础上，结合我国实际，积极探索适合我国社区衰弱老年人的运动模式，助力健康老龄化的实现。