99mTcO4-功能显像联合彩超检查对甲状腺结节性质的诊断评价——与病理结果的对照分析

钟凯翔 张金山 张语微 刘付超 吴晓佳 柯渺 姚红霞岑东芝 温戈广州医科大学附属第三医院核医学科（广州5050）；广州医科大学（广州5436）

甲状腺结节是一种常见的疾病，在健康人群中的检出率高达50%～60%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%，女性发病率高于男性［1］。值得警惕的是，甲状腺癌在甲状腺结节的病例中约占7%～15%［2］，且近年来国内外甲状腺癌的发病率均有逐年上升的趋势［3-4］。临床上对于良、恶性甲状腺结节的治疗方式不同，对患者生存质量的影响和涉及的医疗费用也有显著差异，因此早期鉴别甲状腺结节的良恶性对于临床医生制定恰当的治疗方案具有重要的指导意义。目前超声检查和放射性核素检查是诊断甲状腺结节最常用的两种方法，但是两者检查的敏感性均不高且各研究间结果差异较大，国内有关文献［5］报道超声检查敏感性在68.5%～73.7%，核素检查敏感性在62.8%～80.0%，因此单独应用其中一种检查均可能漏诊甲状腺癌。本文通过回顾性分析112例患者的病例资料，以评价这两种方法的诊断价值及其联合应用的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集于2014年8月至2018年9月在我院诊断甲状腺结节而同时行甲状腺摄99mTcO4-功能显像、甲状腺超声检查的患者，共112例，147个结节，所有病例均经手术或穿刺细胞学病理明确诊断，其中男29例，女83例，年龄范围20～82岁，平均（46.5±12.9）岁。病理结果显示147个甲状腺结节病理诊断恶性结节16个，良性结节131个。本研究的甲状腺摄99mTcO4-功能显像为常规检查项目，无需经过伦理审查，鉴于为放射性诊疗项目，笔者在检查前会告知，并在使用放射性核素前需要患者在“预约检查通知单”签名确认。

1.2 仪器与方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查使用西门子ACUSONSC2000彩色多普勒超声诊断系统，采用高频探头，探头频率7～12 MHz。患者取卧位，充分暴露颈部后对双侧甲状腺进行二维及彩色多普勒多切面扫查。

1.2.2 甲状腺核素显像使用美国GE公司的双探头SPECT，采用低能高分辨准直器，能峰140 kV，采集矩阵256×256，放大倍数2.5，经肘静脉注射99mTcO4-185 MBq，20～30 min后行正位、侧位静态显像，结合临床触诊对图像进行分析；99mTcO4-药物由广东君奇医药科技有限公司提供。

1.3 诊断标准

1.3.1 超声诊断标准根据2016版AACE/ACE/AME指南［1］，提示恶性结节的二维超声特征为：结节显著低回声、细小钙化或伴不完整的钙化灶边缘、边界不规则、纵横比＞1，包膜外生长、可疑的局部淋巴结肿大、彩色多普勒显示结节内血流丰富，多为穿入性血流。提示良性结节的特征：等回声海绵样结节、单纯薄壁规则的囊肿、胶体囊肿、彩色多普勒显示结节内血流呈较均匀分布的散在的点状或短条状或环状血流信号。具有至少一项恶性特征则诊断为恶性结节。由2位有经验的超声医师共同分析图像并记录结果，并由其中更高年资的医师进行最终诊断。

1.3.2 核素检查诊断标准根据甲状腺结节摄取99mTcO4-的能力，将结节功能状态分为“冷”、“凉”、“温”、“热”4种结节，放射性摄取低于周围甲状腺组织但高于本底为“凉结节”，放射性摄取低于本底为“冷结节”，放射性摄取与周围甲状腺组织相当为“温结节”，放射性摄取明显高于周围甲状腺组织为“热结节”，结节性甲状腺中表现为甲状腺弥漫性肿大，放射性分布不均匀。核素显像结果为“冷结节”及“凉结节”诊断为恶性结节，“温结节”、“热结节”、甲状腺结节性肿大或核素显像阴性则诊断为良性结节。由1位有经验的核医学科医师独立进行图像分析及初步诊断，并由另外1名高年资核医学医师对诊断结果进行审核，对疑难的病例进行讨论并达成一致意见。

1.3.3 超声及核素显像联合诊断标准超声和甲状腺摄99mTcO4-功能显像有一种检查或两者均提示为恶性结节即将该结节诊断为恶性结节，两者均无恶性特征则诊断为良性结节。

1.3.4 摄99mTcO4-功能半定量分析根据病理结果将核素显像显示的单发冷结节分为良性结节组和恶性结节组。用感兴趣区技术（region of interest，ROI）分别对两组的甲状腺及结节病灶进行摄锝功能半定量分析，分别勾画甲状腺及颈部本底放射性浓度，以甲状腺直观指数（visual index of thyroid uptake，VITU）表示甲状腺的摄锝功能，VITU=（甲状腺放射性浓度-颈部本底）/（唾液腺放射性浓度-颈部本底），以病变部位的放射性浓度与周围正常甲状腺组织放射性浓度比值（L/N）表示结节病灶的摄锝功能。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件分析数据，以病理结果为金标准，使用四表格法分别计算超声、核素检查及其联合诊断的敏感度、特异度、准确度；不同方法之间率的比较采用四表格χ2检验，VITU和L/N以均数±标准差表示，摄锝功能半定量分析用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果147个甲状腺结节中，病理确证为恶性结节16个（乳头状癌15个，滤泡状癌1个），良性结节131个（结节性甲状腺肿55个，甲状腺腺瘤34个，亚急性甲状腺炎3个，桥本甲状腺炎3个，其他良性病变36个）。典型病例见图1、2。

图1 甲状腺冷结节与病理结果对照Fig.1 Comparison of thyroid cold node and histopathology

图2 甲状腺热结节与病理结果对照Fig.2 Comparison of thyroid hot node and histopathology

2.2 诊断效能分析由表1可见，单独超声检查的特异度（84.7%）、准确度（80.3%）较单独核素检查及两者联合检查高（χ2=12.788、6.980，P＜0.001、0.008），但诊断敏感度低，假阴性率高，超声及核素检查联合诊断的敏感度（93.8%）明显高于单独超声检查（χ2=9.309，P=0.002）。具体分析最终病理诊断为甲状腺癌但是单独核素及单独超声检查漏诊的病例，超声检查为假阴性结节9例，均缺乏明显恶性征象，其中8例通过核素检查显示为单发“冷结节”或“凉结节”；核素显示假阴性结节4例，均未发现结节，通过超声检查发现结节直径在6～12 cm，平均0.8 cm，其中3例超声图像具有边界不规则、微钙化等恶性结节特征。在所有147个结节中，核素显像的分辨力下能显示的结节共116个，根据甲状腺结节直径进一步分为直径≤1 cm组、1 cm＜直径≤2 cm组和直径＞2 cm组，核素检查的在该分组下的检出率分别为11.1%（2/18）、84.7%（83/98）、100%（31/31），其中直径≤1 cm组分别与1 cm＜直径≤2 cm组及直径＞2 cm组的检出率差异有统计学意义（χ2=9.488、10.061，P=0.002、0.002），1 cm＜直径≤2 cm组与直径＞2 cm组之间的检出率差异无统计学意义（χ2=0.318，P=0.573）。

2.3 摄99mTcO4-功能半定量分析良性结节组的VITU和L/N高于恶性结节中，差异无统计学意义（t=1.326、0.212，P=0.190、0.833）。见表2。

表1 各种方法对甲状腺结节的诊断效能比较Tab.1 The value of various methods for thyroid nodule for thyroid nodules

表2 摄99mTcO4-功能半定量分析结果Tab.2 Results of quantitative analysis of99mTcO4-functional imaging ±s

表2 摄99mTcO4-功能半定量分析结果Tab.2 Results of quantitative analysis of99mTcO4-functional imaging ±s

组别良性结节组恶性结节组t值P值VITU 4.18±3.94 2.35±1.60 1.326 0.190 L/N 0.53±0.39 0.49±0.18 0.212 0.833

3 讨论

超声是甲状腺检查最常用手段之一，二维超声可显示结节的组织结构及分布情况，恶性结节声像包括：甲状腺癌边界不规则，呈“蟹足样”或“锯齿状”，内部呈不均质的低回声区，结节内可见点状及簇状钙化点，尤其是出现微小钙化具有特异性［6］。彩色多普勒可显示结节内部和周边的血供情况，在结合二维超声的基础上可帮助鉴别结节良恶性。但本研究显示超声对恶性结节的检出率较低，通过典型超声恶性结节征象仅提示7例真阳性结节，敏感性低于超声联合核素检查，且差异有统计学意义（χ2=9.309，P=0.002），从超声检查的特性来看，可能因为部分良性病变与甲状腺癌的超声表现有所重叠，微小癌早期有清晰的边界，无明显特异性特征，增加了声像图的复杂性，也可能因为部分恶性结节生长缓慢可表现出血流信号不丰富甚至没有血流信号，而且超声不能判断甲状腺功能，无法鉴别高功能腺瘤和无功能的恶性结节，这些都给明确诊断带来了困难。此外，超声诊断的准确与否还与机器设备的型号、性能以及检查医生的临床经验、检查手法的熟练程度有关［7］。

甲状腺核素显像利用正常甲状腺组织能选择性摄取碘及99mTcO4-这一特性，能够判断甲状腺结节的功能，而结节的功能状态与病变的良恶性密切相关，功能越低下，病变部位对放射性摄取越少。表现为“凉”、“冷”的结节为恶性的概率越大，尤其是单发的“冷结节”和“凉结节”，其癌的发生率最高，可达20%［8］，但是甲状腺囊肿、桥本甲状腺炎、无功能性良性肿瘤等良性病变也可表现为凉或冷结节。本研究进一步分析良恶性单发冷结节的VITU、L/N半定量参数的差异，显示甲状腺癌组的甲状腺摄取功能及病灶摄锝功能均较良性结节组低，但是差异无统计学意义（P=0.190、0.833），可能与本研究样本量较少、甲状腺癌组以高分化甲状腺癌为主等因素有关，国内外也有相关研究提出核素显像半定量参数对甲状腺结节的鉴别有一定价值［9-10］，这提示核素显像的半定量参数研究可能是今后的一个研究方向。此外，核素显像除可以应用于甲状腺结节的诊断外，在评估分化型甲状腺癌术后残甲及颈部转移灶等方面也有重要意义［11-16］。本研究有4例核素显像假阴性（假阴性率25%）的患者，结合同期超声检查发现结节直径平均0.8 cm，同时进一步分析显示：本研究中所有直径≤1 cm的结节行核素显像的检出率明显低于1 cm＜直径≤2 cm和直径＞2 cm的结节，这可能是由于同一矢状面上核素摄取正常的甲状腺组织对无功能结节的掩盖效应及甲状腺结节本身的厚径影响，对微小的结节不能显示，常规平面显像难以发现直径＜0.8 cm的结节，行断层显像可发现直径0.5～0.8 cm的结节，故一般认为＞1 cm的结节比较适合进行甲状腺摄99mTcO4-功能显像［17］。核素显像联合超声检查仅有1例假阴性（6.2%），因此核素显像联合超声检查可以显著减少漏诊率。功能较高表现为“温”、“热”的甲状腺结节通常为良性，2016版AACE指南提出若显示为有功能的结节同时超声无恶性特征通常不建议进行穿刺活检［1］，可以减少不必要的FNA检查。有研究［18］认为少部分有功能的结节也可能甲状腺癌，分析其原因可能为：肿瘤隐匿于有功能的腺瘤组织中；肿瘤分化程度较高，肿瘤组织仍有一定摄取能力，本研究显示有功能的结节最终均为良性，可能由于恶性结节的样本量较少的缘故，这有待于后续研究进一步分析。因此99mTcO4-核素显像显示为有功能的结节也需要紧密结合临床及超声等辅助检查避免漏诊。甲状腺癌是一种预后较好恶性肿瘤，大部分患者为乳头状、和滤泡状的分化型甲状腺癌（DTC），占90%，DTC经综合治疗后可长期存活，10年总生存期（OS）达92%［19］。本研究显示联合检查的敏感性较高而特异性较低，两种检查联合可以降低漏诊甲状腺癌的概率，当然确诊需要病理诊断。甲状腺癌早期经过规范的治疗生存期明显提高，预后良好，而若漏诊，晚期甲状腺癌发生转移而预后差［20-22］。

本研究的不足之处在于研究总体样本量不大（112例患者共147个结节），且良性，而良性结节比例较高（良性结节比例为89.1%），可能对研究结果产生偏差，有待后续大样本的研究进一步验证。

综上所述，超声的分辨力高、特异性较好，能显示微小的甲状腺结节，适合作为甲状腺结节的筛查手段，对于高风险结节还能引导细针穿刺活检；而甲状腺显像能对甲状腺的功能情况进行分析，也是鉴别甲状腺结节良恶性必不可少的补充检查。将两者联合并可以从结构和功能上对甲状腺结节进行多方面评价，能减少漏诊率，同时可以指导进一步处理和治疗。