自身免疫性肝病临床及实验室特征分析

王艳萍，邹 麟，唐良君，陈 瀑

(重庆医科大学附属第一医院检验科，重庆 400016)

自身免疫性肝病(AILD)是由于机体免疫机能失调而导致肝细胞或肝内外胆管损伤的一类自身免疫性疾病。主要分为：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这3种疾病中任何两者或两者以上的重叠综合征(OS)。AILD的诊断主要依靠临床症状、生化特征、影像学检查、自身抗体检测及肝组织病理活检[1]。近年来肝病相关自身抗体检测已逐步成为 AILD实验室诊断的常用手段，本研究主要将AIH、PBC和AIH/PBC OS的临床和实验室特征进行比较分析，旨在帮助临床及时诊断和治疗。同时，由于抗平滑肌抗体(ASMA)和抗线粒体抗体(AMA)是诊断AIH和PBC最重要的自身抗体，本研究将进一步根据ASMA和AMA的结果将AIH和PBC患者分为两组，比较两组肝功能生化指标、血常规、凝血检测结果之间是否存在差异，从而探讨ASMA和AMA是否与AIH和PBC疾病的严重程度和预后相关。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾本院2010-2017年收治的AILD患者共203例，其中能明确追踪到临床特征和实验室检查数据的共169例，包括AIH 82例，PBC 64例，PSC 1例，AIH/PBC OS 22例。AIH患者中男17例，女65例，平均(57.2±10.4)岁，男女比例约为1∶3.8；PBC患者中男5例，女59例，平均(60.6±11.7)岁，男女比例约为1∶11.8；1例PSC患者为女性；AIH/PBC患者中男2例，女20例，平均(62.8±9.1)岁，男女比例约为1∶10.0。由于PSC患者仅1例，结果未纳入统计分析。

1.2仪器与试剂 肝功能采用Roche cobas e602全自动生化分析仪及配套试剂进行检测；血常规采用Sysmex XE-2100全血细胞分析仪及配套试剂检测；凝血象采用Sysmex CA7000凝血分析仪及配套试剂检测；ANA、ASMA、AMA及LKM采用间接免疫荧光法(IIF)检测，AMA-M2、LKM-1采用免疫印迹法检测，试剂均由德国欧蒙医学实验诊断有限公司生产。

1.3方法

1.3.1临床特征 主要包括性别、年龄、临床症状、体征以及相关并发症。

1.3.2实验室检查结果

1.3.2.1肝功能检查 包括清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转移酶(γ-GGT)。

1.3.2.2血常规、凝血象检查 包括红细胞(WBC)、白细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(PT)、凝血酶原时间(TT)及纤维蛋白原(Fbg)。

1.3.2.3自身抗体检查 包括抗核抗体(ANA)、ASMA、AMA/AMA-M2及抗肝肾微粒体抗体(LKM)/LKM-1。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率(%)表示，使用χ2检验进行分析(最小理论频数小于5时使用Fisher确切概率法分析)；计量资料以中位数及四分位数[(M(P25～P75)]表示，采用非参数检验两个独立样本的Mann-WhitneyU检验进行分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1AILD患者临床症状及体征 见表1。不同类型的AILD患者临床症状和体征比较，差异无统计学意义(P>0.05)，AIH、PBC及AIH/PBC OS都较易出现乏力、纳差、腹胀的症状及脾大、皮肤巩膜黄染的体征。肝掌和肝区疼痛在AIH患者中易发生，而PBC患者则更易出现瘙痒和脾大、腹水等门静脉高血压的体征。

表1 AILD患者的临床症状和体征[n(%)]

2.2AILD患者肝功能检测 见表2。AILD均可不同程度地出现血清胆红素和肝酶的升高，其中AIH以ALT、AST和TB升高为主，与PBC组比较差异有统计学意义(P<0.05)；PBC以ALP升高为主，与AIH组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；AIH/PBC重叠综合征病例兼具以上特点。

2.3AILD患者血常规和凝血象检测 见表3。AILD患者均可出现WBC、RBC和PLT三系减少，其中红细胞系减少最为明显，有近50%的AILD都出现了RBC或Hb减少。PBC较AIH更易出现Hb和PLT的降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；AIH较PBC更易出现凝血障碍，引起APTT、TT时间延长及Fbg的降低，其中以TT升高最为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 AILD患者的血清肝功结果[M(P25～P75)]

注：*P<0.05,与 AIH 组比较。

表3 AILD患者的血常规和凝血结果[n(%)]

注：*P<0.05,与 AIH 组比较。

2.4AILD患者的自身抗体结果 82例AIH患者中有68例，64例中PBC患者中有44例，22例AIH/PBC OS中有17例可追踪到自身抗体检查数据，结果见表4。从表中可以看出90%以上的AILD患者ANA为阳性，ANA阳性率在AIH和PBC中差异无统计学意义(P>0.05)，但ASMA和AMA/AMA-M2在AIH和PBC的阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。LKM/LKM-1由于没有阳性患者，两组间无法进行比较。

2.5ASMA阳性组和阴性组AIH患者实验室检测 见表5。ASMA阳性组与ASMA阴性组肝功能和血常规结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但ASMA阳性组更容易出现APTT的延长，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6AMA阳性组和阴性组PBC患者实验室检测 见表6。AMA阴性组与AMA阳性组患者血清肝功能和凝血指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但AMA阴性的PBC患者更容易出现RBC的减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 AILD患者的自身抗体结果[n(%)]

注：*P<0.05,与 AIH 组比较；/表示该项无数据。

表5 ASMA阳性或阴性AIH患者的实验室检测结果

续表5 ASMA阳性或阴性AIH患者的实验室检测结果

注：*P<0.05,与ASMA阳性组比较。

表6 AMA +/-组PBC患者的实验室结果

注：*P<0.05,与 AMA/AMA-M2阳性组比较。

3 讨 论

3.1研究结果分析 AILD的发病率存在明显的性别差异患者比较，女性发病率远高于男性，并且PBC女性比AIH更大。这是由于PBC患者肝脏组织高表达雌激素受体，而雌激素可促进Th1细胞应答，使T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病的易感性增高[2]。AILD患者的肝功能检测结果与发病机制是相符合的，AIH主要表现为界面性肝炎致使血清ALT、AST升高[3]，而PBC主要表现为肝内小胆管进行性、非化脓性炎症，导致慢性进行性胆汁淤积使ALP升高[4]。虽然PBC患者容易出现胆汁淤积，但本研究发现AIH患者更容易出现高胆红素血症，因此胆红素升高并不能用于诊断PBC。血清γ-GGT水平在两组间差异无统计学意义(P>0.05)，与疾病指南及一些文献研究结果不符，原因可能是本研究中的AIH患者入院时大部分已到了病程中晚期，也出现了胆汁淤积的症状导致血清γ-GGT升高。

对AILD患者的血液系统指标分析后发现PBC患者更易出现Hb和PLT的降低，是因为PBC发展成肝硬化比例高，对肝脏的损伤程度大，同时脾大较AIH比例高，导致红细胞和PLT破坏，从而引起Hb和PLT的减少，而PTL的减少更易使PBC患者出血且难以凝血，加重贫血的形成，从而形成一个恶性循环[5-6]。对凝血系统指标分析后发现，AIH较PBC患者更容易出现TT的延长。肝脏是合成多种凝血因子的场所，能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质[7]。由于AIH主要表现为肝细胞的损害或坏死，合成凝血因子和抗凝蛋白的能力减弱，因此更容易出现凝血紊乱。而TT主要反映纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间，AIH较PBC患者更易出现Fbg的降低，因此TT延长更为明显，这也进一步验证了AIH患者肝细胞受损程度更为严重。

AILD患者的自身抗体检测结果提示，ANA阳性不能用来鉴别诊断AIH和PBC，但ASMA和AMA/AMA-M2可用于鉴别两者，特别是ASMA对AIH的诊断具有很高的特异度。同时本研究中也发现虽然AMA/AMA-M2对PBC的诊断有较高的特异度，但也有30%的AIH患者出现了AMA/AMA-M2阳性，因此并不能单纯的用AMA阳性来诊断PBC，还需进一步结合临床表现及AMA的滴度进行综合判断。而根据ASMA和AMA阴性/阳性的结果将AIH和PBC患者分为两组比较肝功能、血常规、凝血象结果之后，发现ASMA阳性组AIH患者更容易出现APTT的延长，AMA阴性组PBC患者更容易出现RBC的减少。说明ASMA阳性与AIH凝血系统损害、AMA阴性与PBC血液系统损害严重程度有一定相关性。

3.2研究结果的重要性及创新性 本研究从临床症状、体征、发病性别、年龄以及肝功能生化指标、血常规、凝血象以及自身抗体结果等多方面对AILD患者的疾病特征进行了一个较为全面的总结，并进一步就ASMA和AMA/AMA-M2是否与AIH和PBC疾病严重程度相关进行了初步探讨。目前，国内外已有较多研究证实了自身抗体对于AILD诊断的重要性[8-9]，HEALEY等[10]发现ASMA阳性合并ALT升高的患者应高度怀疑AIH，谭立明和孙丽梅等[11-12]发现低滴度的AMA还可见于病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病及健康体检者中，本研究的结果进一步证实了这些研究结论。对于ASMA和AMA/AMA-M2是否与AIH和PBC疾病的严重程度和预后相关，目前国内外学者的意见不一。LIU等[13]认为AMA阴性/阳性的PBC患者在临床、实验室、肝脏活检特点以及对治疗的反应是相似的，这表明AMA阴性的PBC可能是AMA阳性PBC的变异。JULIUSSON等[14]对AMA阴性的PBC患者进行长期随访后发现AMA阴性的PBC与AMA阳性的PBC相比预后更差，存活率明显降低。本研究发现ASMA阳性与AIH凝血系统损害、AMA阴性与PBC血液系统损害严重程度相关，虽然数据不多，但也从一定程度上提示了ASMA和AMA可能与AIH和PBC的预后相关。同时，在统计自身抗体结果时本研究发现在21例AMA/AMA-M2阳性的AIH患者中，AMA阴性而AMA-M2阳性的有2例，AMA阳性而AMA-M2阴性的有3例；在38例AMA/AMA-M2阳性的PBC患者中，AMA阴性而AMA-M2阳性的有4例，AMA阳性而AMA-M2阴性的有3例。由于AMA检测采用的是间接免疫荧光法，AMA-M2检测采用的是免疫印记法，说明同时使用两种方法检测AMA能获得更高的阳性率，有效减少因为方法学原因而导致的假阴性结果[15]，这也是本研究的一个重要发现。

3.3研究的局限性和进一步研究设想 本研究由于是回顾性分析，有一些AILD患者并未进行所有实验室项目的检测，导致部分数据有缺失。同时，将AIH和PBC患者按照ASMA和AMA/AMA-M2阴、阳性分为两组后，ASMA阳性的AIH只有5例，AMA/AMA-M2阴性的PBC只有6例，病例太少导致就ASMA阳性与AIH凝血系统损害、AMA阴性与PBC血液系统损害严重程度相关分析的数据支撑不足，临床工作者可在后续研究中扩大研究例数进一步探讨。

4 结 论

自身免疫性肝病是一种特殊类型的慢性肝病，其临床症状往往不具有特异度，从而容易导致误诊和漏诊。AIH、PBC及AIH/PBC OS是AILD最常见的三类疾病，本文较多地对AIH与PBC组之间的数据进行了比较分析，AIH/PBC OS结合了AIH与PBC各自的特点，分析较少。总之，AILD有着相似的临床特征和相对特异的实验室结果，结合临床和实验室特征综合分析可帮助临床医生更好地鉴别AILD的类型，辅助临床进行诊断和治疗。ASMA阳性与AIH、AMA阴性与PBC病情的严重程度和预后是否有明显相关性，还需进一步研究探讨，临床医生应从多角度、多指标综合分析，做到早诊断、早治疗，改善患者预后。