快速康复理念在手术治疗多发性肋骨骨折中的应用

吴中权,陈 杰，程玲玲，温香生，周 攀

(武汉科技大学附属汉阳医院胸外科，湖北 武汉 430050)

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)也称“促进术后恢复综合方案”(enhanced recovery after surgery，ERAS),是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快恢复[1-2]。1999年，Kehlet医生率先在美国外科年会上提出FTS理论[3]。2002年，欧洲五国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS组[2]。国内最早报道于2006年[4]。目前，FTS理念在胃肠道肿瘤、妇科肿瘤、泌尿系肿瘤的治疗方面有较多的研究[5-6]。在普胸外科领域，FTS理念也开始应用于肺癌、食管癌的手术治疗中[7-8]。本研究通过对我院2015年3月～2017年5月收治的96例行手术治疗的多发性肋骨骨折患者，按照入院日期单双号分为快速康复组和传统组，分别采用FTS和传统手术围手术期处理，重点分析评价两组患者术后24 h疼痛程度，术后并发症发生率、平均住院时间、患者满意度等。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年3月～2017年5月收治的96例行手术治疗的多发性肋骨骨折患者，其中男62例，女34例；年龄25～74岁，平均(41.6±6.37)岁。按照入院日期单双号分为快速康复组(FTS组)和传统手术组，其中FTS组53例，传统手术组43例，致伤原因：车祸伤62例，坠落伤15例，殴伤7例，重物砸伤5例，其他7例。两组患者在年龄、性别、致伤原因上差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均经64排螺旋CT肋骨三维成像检查明确诊断。患者入组标准[9]：①连枷胸；②多根肋骨骨折，特别是第4～7肋骨骨折，局部错位明显；③多根肋骨骨折，患者疼痛剧烈，有手术意愿;④对外观要求高且经济条件许可。排除标准：①合并胸内病变需急诊开胸手术者；②合并其他部位严重损伤需入住ICU或合并其他部位损伤需同期或分期手术者；③病理性骨折，有严重骨质疏松者。

1.2方法

1.2.1术前宣传教育：FTS组术前与患者及其家属详细沟通，向患者及其家属交待FTS的安全性和有效性以及具体实施方法和应急预案，并对患者进行心理疏导，解除患者的紧张焦虑情绪，使其能积极配合治疗。告知呼吸功能锻炼的重要性，指导患者正确的深呼吸和咳嗽。传统手术组行常规入院宣传教育。

1.2.2术前准备：FTS组术前1 d正常进食，术前禁食6 h，术前2 h口服10%温葡萄糖水250 ml，术前不常规灌肠。麻醉后留置尿管。传统手术组术前禁食12 h，禁水6 h，术前灌肠留置尿管。

1.2.3麻醉方法：FTS组采用单腔气管插管全身麻醉+胸段硬膜外阻滞，部分患者行免插管行喉罩通气，选用短效药物进行镇静镇痛，术中注意保温，控制室温24℃～26℃，保温毯使身体保温，输液液体用加温器加温，控制术中补液量≤25 ml/kg，术后使用镇痛泵镇痛。传统手术组全部采用气管插管全身麻醉，术中无刻意保温措施，亦不控制输液量，术后是否镇痛由患者自行决定。

1.2.4手术方法：手术一般在入院后3 d内进行。使用镍钛记忆合金环抱器[上海昕昌记忆合金科技有限公司，国食药监械(准)字2013第3460029号]行切开复位内固定术。依据术前肋骨影像确定需要固定的肋骨位置和数目，确定最佳的手术切口。多行经“听诊三角”或腋窝横行切口，经“听诊三角”切口离断少许斜方肌和菱形肌，用拉钩牵开肩胛骨可以很轻松固定肩胛线附近第3～9肋骨折，经腋窝横行切口在胸大肌与背阔肌间顺肌纤维方向打开前锯肌，不离断肌肉，可以固定腋侧第3～8肋骨骨折。术中暴露骨折断端，分离骨膜后解剖复位，选取合适型号(一般选用12～40或14～40)的环抱器置于0℃冰生理盐水3～5 min后用撑开钳撑开环抱器齿臂，在置入肋骨骨折断端，用少量45℃左右的温生理盐水冲洗环抱器，环抱器的齿臂自动收缩，达到固定的作用。FTS组术前若有明显胸腔积液，术中经肋间肌置入有多个侧孔的胃管进入胸腔，由麻醉师配合吸净胸腔积液后拔除，不常规留置胸管和皮下引流管。传统手术组常规留置胸骨和皮下引流管。本文所有患者手术由同组医师完成。

1.2.5术后疼痛处理：所有患者术后6 h、24 h、72 h做疼痛指数测定。FTS组使用自控镇痛泵(PCA)镇痛，必要时辅助肛塞双氯芬酸钠栓。传统手术组根据患者疼痛指数和主观需求使用阿片类止痛药。

1.2.6术后补液：FTS组在术后6 h试饮白开水100 ml，若没有严重恶心、呕吐，2 h后加量，术后第1天进普通半流质饮食，术后补液量≤1 000 ml/d；传统手术组手术当天绝对禁食，待肛门排气后进食。不刻意控制补液量。

1.2.7术后活动：所有患者术后6 h取半卧位，FTS组术后即给予双下肢气压治疗，术后第1天下床活动，要求每天步行至少3次，每次不低于30 min。传统手术组不刻意强调活动，多于拔除胸腔引流管后下床活动。

1.3评价

1.3.1疼痛评分：采用视觉模拟评分(visual analogue scales VAS)，FTS组和传统手术组均采用VAS法评估术后疼痛。

1.3.2肺通气功能：利用肺功能检查仪检查患者术前、术后第3天的第1秒用力通气量(FEV1)及最大通气量(MVV)，计算FEV1及MVV术前、术后的差值。

1.3.3术后并发症：统计术后出现肺部感染、肺不张、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

1.3.4患者满意度：采用统一的患者满意度调查表分别于患者出院前填写和出院1个月时电话随访打分，取两次得分的平均值。

1.3.5术后平均住院日：比较两组术后平均住院日。

2 结果

所有患者均痊愈出院，FTS组术后疼痛较传统手术组明显减轻；术后通气功能(FEV1/MVV)FTS组较传统手术组有明确改善；FTS组术后平均住院日亦少于传统手术组，患者满意度FTS组亦优于传统手术组。术后并发症上FTS组出现1例肺不张，传统手术组肺不张2例，肺部感染2例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 FTS组与传统手术组术前及术中临床资料对比

表2 FTS组与传统手术组术后临床资料对比

3 讨论

多位研究者的多项研究已经证明手术内固定治疗多发性肋骨骨折可以有效地稳定胸廓，恢复胸壁稳定性，减轻患者疼痛，改善患者通气换气功能，减少呼吸机支持时间，降低肺部感染等并发症。消除胸部畸形导致的慢性疼痛，尽快恢复患者的正常工作生活状态[10-11]。

FTS是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种集成创新理念，是采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程[12]。FTS的主要措施包括：①手术前不需常规灌肠或服用泻药进行肠道准备，以避免造成患者脱水和电解质紊乱，手术前也不再按常规整夜禁食禁水，在手术前2 h饮用含碳水化合物的饮品，可以有效缓解患者口渴、饥饿和烦躁，还有利于抑制术后的分解代谢；②手术中采用气管插管全身麻醉的同时加用硬膜外麻醉，术后经硬膜外导管给予持续给药镇痛；③减少以往手术中常规留置的各种导管，如胃管、胸腹腔引流管、皮下引流管等，尿管亦应麻醉后留置，患者完全清醒后可考虑拔除，以减少患者的疼痛不适，增加患者舒适度，也利于患者早期下床活动；④尽量微创的手术操作，包括胸腹腔镜技术、各种微创小切口、不离断肌肉切口等。

在术前准备方面，笔者强调早期健康宣传教育的重要性，通过进行健康宣传教育让患者及家属了解FTS的安全性，打消患者及家属的顾虑，能够有效地配合治疗和护理，能够主动进行早期活动和呼吸功能锻炼。肠道准备方面，传统的手术麻醉观念认为禁食12 h可以有效防止麻醉诱导插管过程中误吸。相关研究认为，进食固体食物4 h即可排空，进食液体2 h即可排空。同时术前2 h进食流质碳水化合物可以有效抑制术中的分解代谢，降低术后患者的胰岛素抵抗。本研究在术前1 d正常进食，术前2 h饮用10%温葡萄糖水250 ml，无麻醉插管时误吸发生，证明在术前2 h进食含碳水化合物的流质饮食是安全可行的。多发性肋骨骨折患者多合并程度不等肺挫伤，局部肺组织水肿渗出明显。胸部疼痛刺激导致咳嗽受限，极容易并发肺不张、肺部感染。传统的开胸切口手术虽然可以有效的固定肋骨但造成胸壁肌肉的损伤，亦不利于患者术后有效咳嗽排痰和肺通气功能的恢复。笔者通过对术前肋骨CT的仔细分析，选择合适的微创小切口，基本不离断胸壁肌肉，肋骨复位时尽量少剥离肋间肌，避免损伤肋间神经和血管，这样既固定了肋骨又未对胸壁造成较大的损伤，且术后不常规留置胸腔闭式引流管，患者术后疼痛明显减轻，能够有效用力咳嗽咯痰，促进了肺通气功能的恢复，降低了肺部并发症的发生。患者也可以早期下床活动，降低了下肢血管栓塞等并发症的发生。

综上所述，在肋骨骨折的手术治疗中，应用FTS的理念是安全可行的，且治疗效果确切。与传统手术组相比，能明显减轻患者疼痛，促进肺功能的康复，降低术后并发症，缩短术后住院时间，也间接降低住院费用。随着FTS理念的不断完善，其将在外科围手术期治疗中带来更多益处。