基于海因里希法则违章操作因素分析

韩志君

(霍州煤电集团吕临能化公司庞庞塔煤矿， 山西 吕梁 033200)

1 前言

某矿井现核定生产能力180万t/a，矿井开采煤层为9#、15#煤层，其中9#煤井田面积48.002 3km2，煤层平均厚度1.52m；15#煤井田面积22.859km2，煤层平均厚度2.66m。矿井绝对瓦斯涌出量101.76m3/min，相对瓦斯涌出量30.21m3/t，属高瓦斯矿井。开采的9#煤、15#煤均无煤尘爆炸危险性。9#煤层为Ⅲ类不易自燃煤层，15#煤为Ⅱ类自燃煤层。水文地质类型为中等。矿井采用主斜、副立综合开拓方式。井田范围内共布置有6个井筒：主斜井、副立井、1#进风立井、2#进风立井、1#回风立井、2#回风立井。

矿井共有三个盘区，分别为九七盘区、九四盘区和一五三盘区。目前，九七盘区97307综采工作面正常回采，九四西盘区94315综采工作面正常回采，一五三盘区153303综采工作面回采结束，准备回撤支架。九四西盘区北轨道二巷和北回风二巷正常掘进，九四东盘区北轨道二巷和北回风二巷正常反掘，一五三盘区153209巷和153210巷正常掘进。矿井采用矿、部、队三级管控安全管理模式，设立有安全生产委员会，是全矿安全生产工作的最高领导机构，统一指导、协调、督促矿井安全生产管理工作。

在矿井生产过程中，违章操作是煤矿事故的主要原因。2010年1月5日16点，矿井综掘一队在XV13023巷掘进工作面施工探水钻孔时，发生一起钻孔着火事故。2012年1月2日，机采三队在IX4309工作面开切眼口对运至该处的溜槽解体时发生一起溜槽下滑伤人事故，造成一人死亡，4人受伤。这两起事故中，其背后均有违章操作的影子。本文以该矿井部分安全生产事故为例，分析工作人员违章操作的原因。

2 违章操作的诱因

矿井生产人员都是理性人，即如若A>B，B>C，那么A一定大于C的基础逻辑，那么其操作行为背后的含义可以理解为：每次操作背后的收益必定大于其操作的成本。

基于海因里希法则，当一个企业有330起隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡或重大事故[1]。根据海因里希法则的比例，从收益的角度来看，当工作人员违章操作时，其个人获得的收益最大为当日收入的2倍，我们可以简单理解为2d(此处的d表示一天的收入，之所以采用2倍，是假设其一天的机会成本也等同于一天的收入)，其成本为违章或因违章操作引起的事故。

假设发生事故时引发的成本最小为30d，发生事故引发的成本最大为3 650d(可以简单理解为当发生最小的事故时，需要1个月的工资，而当发生最大的事故时，需要10年的工资)。根据海因里希法则，我们可以理解为其成功概率为0.997(用299除以300)，其失败的概率为0.003(用1除以330)，那么我们就可以推导出其最大预期收益为

最小预期收益为

每一次违章操作背后，其结果到底是一个月的损失还是一年的损失，其概率分布完全是随机的，我们可以预期其为最大值与最小值的平均数，也就是说，其每一次违章背后的预期收益为(最小值+最大值)/2，即(1.72d-9.24d)/2=-3.76d。

因此，任何一次违章操作行为，其背后的收益均值都是其成本均值的-3.76倍。根据随机性的原理，最大约等于1.72倍。

如果每次违章操作的收益均是负值，其最大收益的方法和原则就是不违章操作。但现实的情况是很多人均在进行违章操作，进而导致事故的发生。因为工作人员为非理性，日常工作就是由这些非理性的人员来实施和操作的，因此应该更加深层分析工作人员在操作中非理性的原因。

3 违章操作的非理性原因

因为工作人员为非理性，日常工作就是由这些非理性的人员来实施和操作的，工作人员违章操作的非理性原因主要有以下几点。

3.1 无知自信

在煤矿的安全生产实际中，很多工作人员均未接受过正规的、系统的培训，对矿山安全生产的理解仅存在于直观的感性层面。同时，由于矿山井下作业时间长、强度大，对体能有一定的要求，导致很多人员单纯的认为井下作业只要有“一膀子”力气就行。在矿井生产中，不可避免的出现了一些“奖励”错误行为的低概率事件。这些因素促使一些工作人员认为，自己已有的知识足以应对煤矿井下作业，存在不想学习、不需要学习的思想。固步自封于自身狭小认知范围内，不愿意进行改变，进而导致违章行为的发生。

3.2 幸存偏误

幸存偏误是指由于日常生活中更容易看到成功、看不到失败，人们会系统性地高估成功的希望。

工作人员在日常操作中，当他发现很多人违章操作并未造成严重后果时，他会形成后果不太严重的错觉。但是，后果严重的部分已不能出现在他的信息接收范围，进而会产生评估错误。而工作人员在这种评估错误的前提下采取行动，最终将会导致悲剧的发生。

3.3 过度自信

过度自信效应是指人总是系统地高估我们的学识和预测能力。对于过度自信效应，重要的不是单个估计是否正确。过度自信效应会令你忽视你真正知道的东西与你觉得你知道的东西之间的区别。

工作人员在正常的操作过程中，即使很清楚违章操作的危害和后果，但因为过度自信效应的存在，他可能坚信他有能力避免这种损失，从而导致事故的发生。

3.4 从众心理

从众心理是指只要别人做什么我也跟着做什么，我的行为就是正确的。换言之，越多的人认为一个想法正确，这个想法就更加正确。

在工作人员的日常操作过程中，如果周边的人都以违章的方式进行操作，那么他也大概率的会以违章的方式操作。因为，众人的操作行为会裹挟当事人的操作行为，进而变成一种看似合理的行为。

3.5 情境依赖性的影响

情境依赖性是指一种刺激所产生的作用很大程度上取决于其所处的情境[2]。也就是说，决策者并不是孤立地去感知和记忆某个事件，而是根据他们过去的经验和事件发生的情境来理解和解释新信息。在不同情况下，同一个人对同一刺激的认知可能会完全不同。

工作人员在日常操作过程中，即便是单岗操作，周边的环境都对其操作的合理性有巨大的影响。例如，连续的不规则噪音会导致一个人心烦气燥，进而加快操作进度；昏暗的环境会促使人体内黑色素的分泌，进而导致工作人员昏昏欲睡，在操作过程中不能集中精力。

3.6 工作人员情绪的影响

当一个人能清醒认识到违章操作的收益时，从理论上来说，他最优的选择就是按章操作。但是，当一个人情绪波动较大时，会错误的评估收益比。例如，一个人面临迟几分钟下班时，他可以选择等一等的选择，但是当他情绪波动时，他会将迟几分钟下班与自身的收益无限放大，进而导致悲剧的发生。

综上所述，就算我们知道违章操作的期望值为负数，但在操作中仍有许多人违章操作，其原因可能是无知自信、幸存偏差、过度自信、从众心理等因素中的一种或是几种的综合体。

4 安全管理措施

通过以上的分析，从理性角度分析违章操作的收益是不理性的。但是因我们非理性因素的存在，仍存在有许多违章操作的行为。为了减少这些行为，我们可以采取以下安全管理措施。

4.1 保持认识谦逊，加大培训力度

对工作人员进行专业技术的培训，让其明白正确的操作行为。同时加强进行社会学、心理学等方面基础知识的普及，让其充分认知到过度自信、从众心理等行为的危害。保持其独立思考的能力，尽而减少违章操作。

4.2 加强环境的治理，减少情境的依赖

在现场的安全生产活动中，不仅要考虑人员操作行为的问题，还应考虑环境对人员的制约与影响作用。从生理工程、心理卫生等角度来设计人员的操作环境及操作路径，尽最大化的符合人的天性。

4.3 注重管理氛围的打造，减少不必要的情绪摩擦

尊重工作人员的人性考量，以“人”的眼光来看待工作人员的日常操作行为，让工作人员建立好足够的“自尊”水平，以便提升自律。杜绝“拳打脚踢”“爆粗口”等野蛮式的管理作风。

5 结论

采用海因里希法则分析违章操作的诱因，违章操作的非理性原因是无知自信、幸存偏差、过度自信、从众心理等因素，并提出了相应的安全管理措施，为矿井的安全生产提供了理论支撑。