黄文政治疗反复发作尿路感染经验*

梁 栋，杨洪涛，黄文政

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

尿路感染是因致病微生物直接入侵泌尿道，在患者尿液中大量繁殖，累及尿路黏膜及相关组织损伤的临床常见泌尿系疾病，依病原体侵袭部位不同分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎，其发病率随年龄增长而愈发明显[1]，控制相对棘手。当前由于抗菌药物的广泛应用甚至滥用，致使病原菌耐药性显著提高，相当数量患者对常规抗生素治疗呈现不同程度耐药，而寻找有效的治疗方法已成为虐待解决的现实问题。中医药由于其“简便效廉”疗效确切，在反复发作性尿路感染的临床治疗中越来越受到重视。黄文政教授是当代著名中医肾脏病学专家，曾师从柴彭年、董晓初、哈荔田等“津门名医”。他重视脾肾，善调气阴，在40余年的中医临床工作中逐步衍化出独具特色的中医肾病学术观点，现就其对反复发作性尿路感染的诊疗经验介绍如下。

1 立足临床，延展病机阐释

反复发作性尿路感染属于中医学淋证之劳淋范畴。劳淋其名首见于《黄帝内经》[2]，有“淋”“淋满”“淋溲”等多个名称。隋代《诸病源候论·诸淋病候》[3]谓：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也。肾气通于阴，其状尿留茎内，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。明代《秘传证治要诀及类方》[4]曰：“劳淋者，病或多在色元虚惫，清浊不分;或劳心过度，火不得其养，或因心肾不交，肾气不温，津道闭塞，或汗出太过，或失血太多，津道欲枯竭，皆为劳淋。”明代《证治准绳·杂病》[5]认为：“劳淋者，遇劳倦即发作。”民国医家张锡纯[6]认为：“劳淋之证，小便不能少忍，便后复欲便，常常作痛。”前期相关著作皆从不同层次、视角、深度阐释劳淋的中医病机、临床表现，皆强调“劳倦即发”这一发病特征。然黄文政认为，历代医家多谓劳淋乃正虚为本，湿热为标之本虚标实证[7]，但结合天津地区特有的人文、社会背景，反复发作性尿路感染所致劳淋具有其特殊性即存在时相性，临床可分为急性期、慢性期与恢复期。其中，急性期者病机以湿热下注、瘀热互结多见；至慢性期病机渐变为正虚为主、湿热犹存之虚实夹杂证；恢复期则多以脾肾亏虚、膀胱气化约束不利为主。与此同时，反复发作性尿路感染所致劳淋广涉诸脏，其中尤以心脾肾三脏劳损为甚。之于心劳者思虑伤心，耗伤气阴不足，膀胱气化不利；之于脾劳者气虚下陷，气化不及中州，膀胱失约；之于肾劳者劳伤肾气，抑或肾阳亏虚、寒湿内盛，兼夹膀胱湿热，余邪未尽，寒热互结[8]。

2 三脏分立，丰富临床用药

2.1 心劳辨治

心劳者多因思虑伤心，耗伤气阴不足，膀胱气化不利，临证常见心悸怔忡、不欲寐而梦多、气短乏力、小腹坠胀、排尿涩痛、尿后余沥、舌红尖赤、苔薄黄少津、脉细弱之症状。黄文政施治多从气阴两虚、湿热蕴结入手，一者滋阴补气，二者清热利湿，清心莲子饮加减是为常治。

2.2 脾劳辨治

脾劳者大凡肺脾气虚、中气下陷、气化不及州部、膀胱失约而成，临证多有倦怠乏力，少气懒言，纳差，小腹坠胀，小便淋沥，遇劳加甚，舌淡，苔薄白，脉细寸弱尺大。黄文政多以补中益气、升阳举陷为法，方药以补中益气汤加减。

2.3 肾劳辨治

肾劳者盖肾精不固、元阴元阳失养、加之湿热裹挟为患发病。若见腰膝酸软、小便频数、五心烦热、口干渴饮、尿道灼热涩痛、舌红少苔、脉细数、虚数者多为肾阴不足；若见畏寒酸软、夜尿清长、男子精冷不举、女子带下清稀、舌淡苔白脉细弱、沉迟者多为肾阳虚损。对于肾阴不足者治疗黄文政强调以滋补肾阴、清热利湿为法，多以知柏地黄丸加减；对于肾阳亏虚者治疗重视温补肾阳、清热利湿为法，常以无比山药丸加减。

3 典型病案

案1:杨右，67岁，春季初诊：反复性尿路感染病史6年余。主诉小便后少腹重坠胀痛2周，就诊前半月患者无明显诱因突发尿后少腹坠胀疼痛，泌尿系彩超检查为“肾盂轻度积水”，尿常规示白细胞(++)，红细胞(+/-)，镜下白细胞80/μL，尿红细胞0/μL，反复就诊于当地中医诊所，以清热解毒、利尿通淋等方治疗半月余，症状未见明显改善，增少气乏力等症状。为系统性诊治遂来我院。刻下症见尿频尿急偶有尿痛不甚，面色白光白，少腹重坠不适，畏寒口渴，少力疲乏，不寐梦多，舌淡红苔薄，脉细弱。四诊合参，辨证属气阴不足、湿热内蕴、脾肾阳虚，方以清心莲子饮加减。方药：黄芪15 g，太子参10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，麦冬10 g，地骨皮10 g，丹参15 g，车前子10 g(包煎)，莲子10 g，肉桂10 g，制附片10 g(先煎)，小茴香10 g，砂仁6 g(后下),5剂水煎服，每日1剂早晚分服。5 d后再诊诸症多减，唯口干如故，前方酌加天花粉15 g以生津润燥，继服7剂。1周后再诊自诉口中干涩感消失，间作少气倦怠，少腹坠胀，腰酸不适，乃于前方去制附片、砂仁、莲子，酌加沉香6 g以调中纳气，温补诸脏，又以白花蛇舌草30 g、萹蓄15 g以助清热解毒、利湿通淋之力，继服7剂诸症改善。其后继服该方20余剂而愈，门诊间断随访年余未再反复。

按：患者逾花甲之年，年老肾元亏虚，脏腑虚损，罹患淋证日久，加之久用苦寒清利，一误再误延致命门火衰，肾阳亏虚，督脉失养，膀胱失约，三焦水液输布失司。淋久伤阴，气阴两虚，湿热黏腻，蕴结膀胱，以致气阴双亏、湿热蓄积、脾肾阳虚而成下寒上热之势，故当调整阴阳、温下清上，乃用益气养阴、清热利湿之清心莲子饮以清上焦。其中，黄芪、太子参为君补中益气；柴胡、黄芩为臣疏利少阳三焦，调畅气机；丹参、车前子、莲子为臣，活血祛瘀，清热通淋，养心健脾益肾；麦冬、地骨皮为佐，清热解毒养阴生津。另以肉桂、制附片、小茴香、砂仁诸味引火归元，温补命门，健脾益肾，终获痊愈。

案2：李左，女，63岁，冬季初诊：主诉反复尿频、排尿不适8年余，加重伴四肢倦怠1周。患者8年前因着凉后出现尿频、尿急、尿痛等症状，多次口服左氧氟沙星及清热利湿通淋药物后缓解。后上述症状因着凉、饮水少后反复发作，未行系统性诊疗。1周前患者因劳累后出现尿频、尿急等症状，自服药后症状不解，伴四肢倦怠乏力故来就诊。门诊查尿常规示白细胞(++)，红细胞(+)，镜下尿白细胞100/μL，尿红细胞10/μL，肾功能未见异常。刻下症见尿频、尿急，神倦四肢乏力，面色无华，偶眩晕、小腹坠胀、纳差，舌质淡舌苔薄白，脉沉弱。辨证论治、四诊合参，辨证属脾虚气陷、湿热留恋、膀胱气化不利，治以补中益气、升阳举陷、清热利湿为法，方以补中益气汤加减为治。方药：生黄芪15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，升麻6 g，柴胡10 g，黄芩10 g，当归10 g，太子参10 g，炙甘草6 g，白茅根15 g，马齿苋15 g，白头翁15 g，冬葵子15 g。5剂后尿频、排尿不适等膀胱刺激症明显好转，复查尿常规白细胞、红细胞转阴，仍自觉小腹坠胀、乏力。原方减白头翁、马齿苋，加肉桂6 g、小茴香15 g，续服7剂，诸症明显好转，随访3个月未发。

按：此证患者为老年人，患病日久久服清热解毒药物，致损伤脾气，中气下陷，膀胱气化不利，湿热留恋。考虑为淋证范畴，证属劳淋-脾劳。脾主四肢，久病损伤脾胃，运化无力则四肢乏力；脾主升清，升清无力，中气下陷则眩晕、小腹坠胀；湿热蕴结下焦、膀胱气化不利则尿频、尿急，治以补中益气汤加减以补中益气、升阳举陷，清热利湿通淋。其中，生黄芪补中益气为君；太子参、炒白术益气健脾，协生黄芪增强补中益气之功为臣；当归养血和营，陈皮理气健脾、燥湿化痰使诸药补而不滞为佐；以升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上升，助生黄芪升提下陷之中气；马齿苋、白头翁以清热解毒；冬葵子清热利湿；白茅根利尿通淋、凉血止血；炙甘草调和诸药，共奏补中益气、升阳举陷、清热利湿之功。诸症好转后，对症给予茴香、肉桂温肾助阳、引火归元缓解小腹坠胀，并嘱其多饮水、不憋尿、避风寒。

案3：郭左，58岁，夏初初诊、主诉反复发作尿频1年，加重1周。1年前出现反复发作性小便频数、排尿疼痛、入夜尤甚，口服喹诺酮类、头孢类等抗菌药物后微缓，然停药便诸症再起，劳作愤懑后尤甚。既往消渴病史8年，1周前患者因琐事口角后出现精神倦怠、郁郁寡欢、小便频数、尿道灼烧，遂来我院就诊。查尿常规示尿白细胞120/μL，尿红细胞30/μL,肾功能示血肌酐71.5 μmol/L，血尿素氮5.3 mmol/L,血常规未见异常,泌尿系彩超结果示双肾及膀胱输尿管未见异常。刻下症见倦怠懒言，郁郁叹息，腰酸烦热，口燥咽干，小便数频，茎中灼痛，尿色红赤入夜尤甚，舌淡红而嫩，苔少近无，脉沉细数。四诊合参辨证属肾阴不足、肝郁不舒、湿热未尽，乃为肾劳之属，施以知柏地黄汤合逍遥散加减为治。方药：生地黄25 g，山茱萸10 g，知母10 g，黄柏10 g，柴胡10 g，当归10 g，山药10 g，杜仲10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白花蛇舌草30 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。14剂后病愈，其后随访6月余，上述症状未再复发。

按：此乃消渴病合并尿路感染，反复发作，肾阴亏虚，已成劳淋，辨证属肾阴不足、脾肾气阴两虚、下焦湿热之证[7]，治以各年龄段反复发作性尿路感染皆适宜的常用方剂知柏地黄汤，以三补三泻、滋阴补肾清热。其中，以生地黄易熟地黄清热凉血、养阴生津而防滋腻恋邪；知母、黄柏、茯苓、泽泻滋阴润燥、清热利湿；又以柴胡、当归、牡丹皮疏泄和血；山茱萸、山药、杜仲补益肝肾；另给予白花蛇舌草清热解毒、利水除湿。肝肾两调，缓解劳淋诸症后，精神抑郁亦显著缓解。

综上所述，临床上反复发作的尿路感染患者，尤以中老年女性多见，常见免疫功能低下，菌群失调人群，反复使用抗生素相关药物极易诱发病原微生物耐药性。中医药治疗在四诊合参、辨证分型基础上，开展针对性、个体化的治疗。在改善症状、预防再燃、复发等方面具有特色优势。黄文政认为，反复发作性尿路感染患者当重视分期论治，强调急则治标、缓则治本。急性期疾病多以湿热下注和瘀热互结为主，当以清热利湿、利水通淋、活血化瘀、清热解毒为法，以夺其病势，迅速改善症状；慢性期则为正气亏虚、膀胱湿热未尽的虚实夹杂之证，其治疗应标本兼顾，结合辨证分为心劳、脾劳、肾劳三类，治以益气养阴、补中益气、滋补肾阴与温补肾阳为本，清热利湿为标。特别是恢复期治疗过程中，中医病机当重视脾肾亏虚，膀胱气化约束不利，治疗亦强调培补本源、温补脾肾、化气固艀与扶正祛邪、清热利湿相结合，彰显中医辨治多层次、多角度特色，终获满意临床疗效。