正电子发射计算机断层显像诊断大血管炎三例并文献复习

任启洁，顾冰洁，王小琴，陈兴国，苏定雷，袁海，杨磊磊，沈敏宁

大血管炎（LVV）主要包括大动脉炎（TA）和巨细胞动脉炎（GCA），均为非坏死性肉芽肿性血管炎。这两种疾病病变累及主动脉及其主要分支，出现相应部位缺血表现，少数患者可出现动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。1973年HALL[1]首先提出TA和GCA可能是同一疾病的两种亚型。以上两种疾病临床表现、实验室检查缺乏特异性，因此常易被误诊、误治。正电子发射计算机断层显像（PET/CT）是一种将功能代谢显像和解剖结构显像有机结合的新型影像技术，18F标记脱氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的示踪剂，广泛应用于炎性疾病的诊断中。前瞻性研究发现，在发热待查及不明原因炎性疾病（包括LVV）的诊断中，通过18F-FDG PET/CT检查可以检测血管是否处于炎症状态及监测病情活动情况[2]。本文总结了南京医科大学附属南京医院接诊的3例经18F-FDG PET/CT明确诊断的LVV病例，并结合国内外相关文献分析18F-FDG PET/CT在LVV诊断及病情监测中的作用，旨在提高该疾病的诊断及治疗效率，改善患者预后。

1 病例简介

患者1，女，76岁，1个月前无明显诱因出现发热，体温最高39.0 ℃，伴头痛，体质量减轻约2 kg，至当地医院住院治疗，经相关检查未能明确病因，先后予“头孢唑肟、莫西沙星、卡泊芬净”抗感染治疗，效果不佳，仍每日发热。遂于2017-05-26入住本院。既往史：既往有高血压史，现服用缬沙坦治疗；有冠心病病史，曾行冠状动脉造影提示部分血管狭窄30%，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。入院查体：体温（T）36.7 ℃，脉搏（P）110次/min，呼吸（R）20 次 /min，血压（BP）左 112/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、右 120/80 mm Hg，意识清晰，精神尚可，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率110次/min，律齐，未及杂音，双侧颈动脉及腹主动脉未及明显血管杂音，双侧桡动脉及足背动脉搏动可，左右对称，四肢肌力、肌张力正常。实验室检查：血红蛋白92 g/L，C反应蛋白95.10 mg/L，红细胞沉降率 115 mm/1 h，免疫球蛋白（Ig）M 0.56 g/L；IgA、IgG 在参考范围；补体C3、C4在参考范围；抗核抗体+抗核抗体谱+抗中性粒细胞胞质抗体均阴性；铁蛋白684.7 μg/L；结核效应T细胞、GM试验、G试验、降钙素原、风疹病毒IgM、弓形体IgM、巨细胞病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、EB病毒无异常；胸腹主动脉计算机断层血管造影（CTA）示：胸腹主动脉粥样硬化性改变；双侧颈动脉B超示：双侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块；PET/CT示：胸腹主动脉广泛18F-FDG摄取增高。治疗经过和转归：因患者为老年人，同时有头痛不适，诊断考虑“GCA”，于2017-05-30开始予泼尼松30 mg口服，患者体温恢复正常，头痛好转出院。后于门诊就诊激素规律减量，并加用来氟米特协助控制病情，起初病情控制平稳，复查红细胞沉降率、C反应蛋白等均在参考范围。2017-07-12开始激素减至15 mg维持，患者开始出现全身乏力不适、伴一过性发热，复查C反应蛋白21 mg/L；红细胞沉降率80 mm/1 h；铁蛋白684.7 μg/L。2017-08-17予泼尼松加量至20 mg，同时予吗替麦考酚酯0.5 g/次，2次/d治疗，未再出现发热，复查PET/CT示：胸腹主动脉18F-FDG摄取较前（2017-05-27）明显减低。复查胸腹主动脉CTA示：胸腹主动脉粥样硬化性改变，较前无明显改变。随后激素规律减量，同时予吗替麦考酚酯逐渐加量至0.5 g/次，3次/d维持，门诊定期复查红细胞沉降率、C反应蛋白均在参考范围，体温控制平稳。现患者定期随访中，病情控制尚可。

患者2，男，68岁，2个月前无明显诱因出现反复发热，以低热为主，体温波动在37.2～38.0 ℃，午后多见，热前无畏寒、寒战，伴有颈部和左侧肩胛部酸痛，以及双手关节和腕关节疼痛，至外院就诊，查胸部CT示肺部感染，予抗感染治疗（具体不详）效果不佳，2个月来体质量下降10 kg，遂于2017-10-09入住本科。既往史：有支气管扩张病史30余年，否认其他慢性病史。入院查体：T 36.5 ℃，P 120 次 /min，R 16 次/min，BP 110/68 mm Hg，意识清晰，精神尚可，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率120次/min，律齐，未及杂音，未及明显血管杂音。实验室检查：C反应蛋白104 mg/L；红细胞沉降率 90 mm/ 1 h；IgM 0.84 g/L；IgA、IgG 在参考范围内；补体C3、C4在参考范围；抗核抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、血常规、尿常规、结核效应T细胞、血培养、降钙素原、巨细胞病毒核酸、EB病毒核酸、肿瘤指标均正常。PET/CT示升主动脉壁、双侧心房壁见18F-FDG摄取增高，考虑炎性反应。治疗经过及转归：诊断考虑GCA，予加用泼尼松15 mg/次，3次/d治疗，患者体温恢复正常。复查PET/CT未见明显摄取增高。后患者未门诊随诊。

患者3，女，28岁，患者6年前开始出现高血压，长期予降压药控制，4个月前开始出现反复腰背部酸痛，至当地医院行腹部CT示胸、腹主动脉管壁弥漫钙化灶，遂拟诊TA？于2018-03-06入住本科。既往史：否认其他慢性病史，无手术史。其丈夫有肺结核病史。入院查体：T 36.6 ℃，P 84次/min，R 17次/min，BP 右120/80 mm Hg、左160/70 mm Hg，意识清晰，精神尚可，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率84次/min，律齐，未及杂音，右侧颈动脉、腹主动脉可闻及血管杂音。实验室检查：血、尿常规正常。红细胞沉降率22 mm/1 h；补体 C3 0.63 g/L；结核效应 T 细胞 243.397 ng/L；结核菌素试验（PPD）强阳性；抗核抗体滴度 1∶320、核型均质性；C反应蛋白、免疫球蛋白、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。主动脉+锁骨下动脉CTA：符合TA改变，主动脉憩室，右侧锁骨下动脉起始段重度狭窄，左侧锁骨下动脉未见明显异常，主动脉多发钙化灶。肾动脉B超示：双侧叶间动脉、弓形动脉血流频谱呈狭窄后低速血流（腹主动脉内膜增厚，多发斑块 52 mm×6 mm、48 mm×5 mm 伴狭窄）；颈动脉超声示：右侧颈内动脉粥样硬化斑块伴狭窄；椎动脉超声：右侧椎动脉血流频谱与右侧颈总动脉方向相反，考虑锁骨下动脉盗血可能。治疗经过及转归：结合患者丈夫患有结核，患者PPD强阳性、结核效应T细胞升高，考虑患者为结核导致TA可能，遂予异烟肼、利福平及乙胺丁醇抗结核治疗，同时予控制高血压治疗。2018年7月患者至本院复诊，查红细胞沉降率、C反应蛋白均在参考范围，结核效应T细胞 210.198 ng/L；胸腹主动脉CTA、双肾血管B超均较前无明显改变。PET/CT示：（1）降主动脉及腹主动脉多发钙化伴粗细不均，多发动脉瘤样膨胀伴狭窄，18F-FDG代谢未见异常；（2）右侧头臂干锁骨后分支处钙化灶，右侧锁骨下动脉狭窄；（3）颈部、纵隔、腹腔及后腹膜、盆腔多发稍大淋巴结，18F-FDG代谢增高，结核？继续予抗结核治疗，后抗结核疗程满后予停用抗结核药物。2019年5月患者再次至本院复查，红细胞沉降率20 mm/1 h；结核效应T细胞247.510 ng/L；C反应蛋白、抗中性粒细胞胞质抗体、干扰素均正常。胸腹主动脉CTA、双肾血管B超及颈动脉、椎动脉B超较前无明显改变。请血管外科及介入科会诊，暂不建议手术治疗。同时未予加用激素及免疫抑制剂，继续严格控制血压，目前患者严密随访中，病情控制尚可。

2 讨论

GCA与TA均是由于血管炎症引起的疾病，组织病理学变化基本相同，典型病理变化均为血管壁的炎症性肉芽肿[3-4]，且累及动脉全层。两者均可导致非特异性的发热、乏力、厌食和体质量下降，在急性期红细胞沉降率和C反应蛋白均升高，均可由于血管内膜增厚形成动脉管腔的狭窄、闭塞导致器官缺血的临床表现。采用PET/CT检查发现甚至高达83%的GCA患者发生主动脉炎或其他TA[5]。因此，有观点认为这两种疾病可能是同一疾病的两个亚型。但仍然有较多的学者认为TA与GCA是两种疾病，有研究发现GCA患者头痛的发生比例较高，C反应蛋白及红细胞沉降率也更高，并且认为锁骨下动脉和颈动脉狭窄病变的形状是鉴别TA和GCA的有用指标[6]。而且GCA中主动脉瘤较常见，TA中主动脉狭窄变化较常见，提示这两种疾病的病理生理机制不同[7]。

LVV的诊断目前仍然是一个挑战，其临床表现不典型，且缺乏特异性的实验室指标[8-10]。既往的诊断通常依赖活检、血管超声、动脉造影、CTA及磁共振血管造影（MRA），但这些检查通常存在有创性、依赖操作者的水平、无法早期判断血管炎症等缺陷。18F-FDG PET/CT显像可用于TA的早期诊断[11]。部分LVV患者发病初期无其他特异临床表现，仅表现为发热，而近年来PET/CT在发热待查诊断中的地位越来越高。一项包括14项研究的荟萃分析显示，正常的PET/CT结果导致发热待查的绝对最终诊断率增加36%，异常的PET/CT结果导致其诊断率增加83%[12]；而有研究发现18F-FDG PET/CT诊断LVV的预测标志物为年龄超过50岁、C反应蛋白水平超过30 mg/L和无发热[2]，这与本组患者1和患者2部分表现相符。

WEBB等[13]在2004年首次对18例疑似TA的患者进行PET/CT检查，发现PET/CT对TA的诊断灵敏度为92%、特异度为100%。FUCHS等[14]通过对30例LVV患者和31例对照组患者进行PET/CT检查发现，18F-FDG PET/CT诊断LVV的灵敏度为73.3%、特异度为83.9%、阳性预测值为81.5%、阴性预测值为76.5%，未服用免疫抑制剂的LVV患者中，18F-FDG PET/CT的诊断正确率较高，灵敏度为99.6%，特异度为86.1%，服用免疫抑制剂治疗的患者灵敏度为52.9%，特异度为78.6%，结合其他诊断方法，采用18F-FDG PET/CT可使临床诊断准确率从54.1%提高到70.5%。标准摄取值（SUV）定量评价可用于评价血管壁FDG摄取程度，从而对于疾病的诊断有帮助，一项分析了39例TA患者的临床资料以及其42次PET/CT扫描结果的研究发现，临床活动组的最大SUV、平均SUV、SUV比值均显著高于非临床活动组，对受试者工作特征（ROC）曲线的分析显示，最大SUV的临界值为2.21，其诊断临床活动性TA的灵敏度和特异度分别为86.2%和90.0%；SUV比值临界值为1.27时诊断TA的灵敏度和特异度分别为79.3%和100.0%[15]。本组患者1于外院就诊时误诊为感染性发热，反复予抗感染治疗效果不佳，入住本院后查相关自身抗体指标均阴性，CTA仅提示动脉粥样硬化，最终通过PET/CT明确诊断为GCA。CTA是传统的诊断TA的重要影像学检查，将CTA与PET/CT进行对比研究发现[16]，两者均有很高的特异度（97.2%），而PET/CT灵敏度（95.6%）相较于CTA（60.9%）更高，PET/CT的阴性预测值更高（97.2%），而CTA具有较高的假阴性率（39.1%）。

18F-FDG PET/CT对于监测疾病的活动也有帮助[17]。一项前瞻性研究在GCA患者治疗后3个月复查PET/CT，发现FDG摄取值明显下降[18]，提示PET/CT可用于疗效评价。但该研究同时指出，PET/CT检查对于疾病的复发没有预测功能。国内也有研究报道了11例经美国国立卫生研究院标准评定已经处于病情稳定期的患者，经18F-FDG PET/CT检测后发现仍有3例患者血管壁有明显的18F-FDG聚集，另外8例患者也有微弱聚集[19]。但也有研究提出质疑，认为PET/CT在疗效评价中的作用不明确[20]。

综上所述，在临床表现不典型、血管超声及CTA等常规检查手段无法明确诊断时，PET/CT对于诊断LVV有积极帮助，同时可用于监测病情恢复情况，但对于正在接受治疗的患者病情出现反复时的预测作用有限。

本文无利益冲突。