急诊腹腔镜胆囊切除术中胆囊颈管探查意义及技巧

2020-01-14 10:05杨春发王金帅张游侠刘胜超刘德才
肝胆胰外科杂志 2019年12期
关键词:探查胆囊炎胆总管

杨春发,王金帅,张游侠,刘胜超,刘德才

(双鸭山双矿医院 普外科,黑龙江 双鸭山 155100)

腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊炎的金标准术式[1],急性胆囊炎多由胆囊结石颈部嵌顿导致,胆囊三角水肿,解剖关系不清,极易发生胆管损伤、胆囊颈管残余结石,或胆囊管残留过长等并发症,一旦发生治疗困难,可能需二次或多次手术解决,给患者及医生均带来重大伤害[2-3]。确切解剖胆囊颈管,并行切开探查,可有效预防上述并发症,并能减少中转开腹率。双鸭山双矿医院2018年4月至2019年3月对65例结石性胆囊炎患者行LC术,并且术中行胆囊颈管探查,取得较好效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组65例,男29例,女36例。平均年龄(56.23±14.29)岁。患者均有右上腹疼痛或伴有发热症状,体温(38.3±0.5)℃;腹膜炎体征29例。彩超、CT提示胆囊短径(6.9±1.9)cm,长径(11.4±2.5)cm,胆囊壁厚度(0.67±0.19)cm,23例胆囊壁呈双边症;胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎22例,其中胆囊颈部结石嵌顿14例,胆囊管结石嵌顿8例。5例术前直接胆红素升高(>10 μmol/L)行MRCP检查,未发现胆总管结石、胆肠内瘘或胆管狭窄。经禁食、抗炎和补液对症治疗未见好转而行手术治疗,发病至手术时间(2.8± 1.9)d。实验室检查:白细胞(13.0±2.94)×109/L,中性粒细胞(81.4±11.1)%。有腹部手术史3例,合并糖尿病4例,原发性高血压12例,冠心病3例。

病例选择标准:无意识障碍,无严重心肺功能和出凝血机制障碍,无复杂胆肠内瘘,肝功能Child-Pugh分级A级。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉,头高脚低左侧卧位。采用三孔法,如胆囊三角显露不清,行胆囊悬吊利于显露,术中先钝锐性结合分离胆囊与周围组织的粘连包裹,显露胆囊全貌(图1),如张力较大,行胆囊减压以利操作,辨清胆囊壶腹部,通过钝锐性结合分离后三角、前三角,辨清三管一壶腹结构,掏空胆囊三角(图2),分离钳挤压胆囊颈管,排出结石,紧贴壶腹部血管夹毕胆囊壶腹部,近胆总管侧切开部分壶腹部,利用分离钳挤压胆囊颈管,及胆总管,进一步排出结石(图3A),必要时剪开胆囊颈管(图3B),可见清亮胆汁流出(图4),如胆囊颈管残留长度大于0.5 cm行血管夹夹毕,小于0.5 cm用3-0可吸收线缝合胆囊颈管,于近温氏孔处放置引流管,术后引流液清亮<10 mL/d拔出引流管。

图1 悬吊胆囊

图2 显露胆囊三角

图3 排出胆囊颈管结石

图4 胆汁流出

2 结果

本组患者均成功施行LC,平均手术时间(58.6±25.5)min,胆囊颈管探查时间平均为(9.6±7.6)min,术中出血量(56.8±44.6)mL。胆囊颈管切开后,共有10例(15.4%)患者发现胆囊颈管结石,并顺利排出结石,其中2例(3%)胆囊颈管扭曲,大量结石,排石时间较长,1例为55 min,1例为45 min。3例(4.6%)患者通过术前检查未能发现胆囊颈管结石,术中才发现。

术后腹腔引流量(60.8±41.59)mL,引流管留置时间(3.5±1.11)d,术后住院时间(3.7±1.70)d。所有患者术后均无胆漏,无黄疸、出血、感染等并发症,有1例(1.5%)患者术后出现胆绞痛症状,行MRCP检查示胆总管小结石,解痉对症治疗,结石排出,症状缓解。有1(1.5%)例患者出现间断腹痛,行CT、彩超检查示胆囊窝少量积液,未发现胆囊颈管及胆总管结石,予以口服胰酶复合片及对症治疗,症状缓解。

3 讨论

胆囊炎急性发作或由经验不足医师操作时容易发生胆管损伤,胆囊管残余结石,或胆囊颈管残余过长形成小胆囊等并发症[4]。寻找安全有效的预防LC术后并发症的方法是急需解决的临床问题。

近来有学者报道利用解剖标志确认胆囊颈管来预防胆管损伤的方法[5-7],在炎症不重,解剖没有变异时效果显著,而在炎症较重,胆囊水肿,胆囊三角模糊,或无法显露胆囊三角时,识别、显露解剖标志均较困难。而笔者通过悬吊胆囊,形成牵拉作用,使整个胆囊上提并固定,胆囊与周围组织张力增加,操作空间扩大,有利于解剖分离胆囊与周围组织粘连;同时胆囊壶腹部上提,有利于显露、辨别、解剖胆囊壶腹。辨清胆囊壶腹后,沿胆囊壶腹小心分离后三角,及十二指肠侧壶腹,分离前三角,充分显露出壶腹与颈管移行的鸡腿样结构,辨清胆囊颈管后,小心向胆总管方向解剖分离,进一步解剖确认胆囊颈管,掏空胆囊三角,辨清三管一壶腹结构,安全地施行手术。在急性胆囊炎时,结石崁顿于胆囊颈管较常见,部分患者结石嵌顿于胆囊壶腹与胆囊颈管交界处,游离胆囊壶腹后通过,分离钳挤压,能够将结石排入胆囊中。部分患者结石嵌顿较重或胆囊颈管水肿明显,很难通过分离钳将结石挤入胆囊,可切开壶腹部取出结石,顺利完成手术[8]。但笔者发现一些胆囊颈管较长,尤其是颈管内有结石,并胆囊颈管扭曲,很难通过分离钳挤压排除,即使有结石排出,也不能确定是否排干净。在本组患者中,切开胆囊颈管排出结石后,通过挤压胆总管见到清亮的胆汁从胆囊颈管排出,证明胆囊颈管通畅无梗阻,效果确切。

有报道在胆囊颈管结石下方夹毕胆囊颈管来处理胆囊颈管部结石,以预防胆总管继发结石[9]。但患者急性炎症,胆囊三角多水肿较重,显露胆囊颈管与胆总管交界处有时很难,容易损伤胆总管。术中胆道镜探查或胆道造影除外胆总管结石,确实可行[10],但很多基层医院没有配备胆道镜,也没有胆道造影设施,很难普及。在本组病例中有1例患者术后腹痛,行MRCP检查发现胆总管内小结石,通过解痉对症治疗,症状缓解。假设通过药物治疗不能缓解胆总管继发结石,可通过ERCP技术来处理,这相对胆囊颈管残余结石的处理要简单容易的多。而在炎症轻的患者行胆囊颈管探查可能只需要2~10 min,对手术总时间及患者术后恢复的影响几乎可以忽略,如本组患者术后均未发生腹腔感染、积液等并发症。而本组患者中有3例术前检查未能发现胆囊颈管结石,但术中探查发现胆囊颈管结石,有效预防胆囊颈管残余结石的发生,避免了二次手术的发生。

通过本组资料显示,利用胆囊悬吊技术,充分显露胆囊三管一壶腹结构,掏空胆囊三角,行胆囊颈管切开探查排石,可有效避免胆管损伤、胆囊颈管残余结石,以及术后胆漏、出血等并发症发生,有利于安全有效地开展急性胆囊炎的LC术,值得推广应用。

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