股骨假体周围骨折治疗现状及研究进展

王蒙 唐华羽 王福成

(佳木斯大学附属第一医院骨外二科，黑龙江 佳木斯 154003)

由于社会人口老龄化所导致的髋关节疾病增加，全髋关节置换术(THA)也在逐年增多，临床医师在面对股骨假体周围骨折并发症时，不仅治疗中存在诸多困难，且治疗失败率也相对较高，本文对股骨假体周围骨折的治疗现状进行综述，分析发病率、危险因素，介绍基本分型及各类分型的手术治疗方法，为治疗提供参考。

1 概述

随着社会人口老龄化所导致的髋关节疾病增加，越来越多的老年人在治疗髋关节疾病时采取关节置换，以期望提高生命质量，同时伴随着手术技术的提高与假体材料不断更新，采取THA的患者数量逐年递增。Kurtz等〔1〕指出，到2030年，全美每年增加初次THA患者预计增加174%，达到每年57.2万例，全髋关节翻修手术2005～2030年也预计增加到137%。在2019年第七届中国髋关节外科学术大会上，根据关节外科著名专家翁习生教授的不完全统计，中国在2018年的髋关节置换的手术量为439 324台，而2011～2018年仅北京地区每年的关节置换数量也在不断攀升，预计10年后中国髋关节治疗数量会赶超美国〔2〕。但手术量不断攀升所带来的术后并发症也在逐年增高——假体周围骨折就是复杂并发症之一，其主要治疗难点在于：患者骨量差、骨质疏松、骨质丢失；解剖结构破坏；需要同时处理关节假体和骨折〔3〕。在治疗股骨假体周围骨折过程中，往往因股骨假体的存在使得传统方法的固定难度增加，同时老年患者的骨量减少也很难获得相对稳定的固定，导致术后患肢功能障碍率、死亡率高。目前学者们对于治疗方法的讨论一般集中在内固定的选择、是否需要切开复位内固定或翻修、是否需要同种异体骨移植等，但早期手术、早期康复、早期负重锻炼已成为降低死亡率的主要共识〔4,5〕，其主要治疗目标是骨折的早期愈合，恢复股骨长度及力线、恢复骨折前功能和维持骨量〔6〕。总之，股骨假体周围骨折是髋关节手术严重的并发症之一，临床医生需要全面评估患者情况、正确诊断骨折的分型、预估术中术后可能发生的情况及采取应对措施，才能获得满意的治疗效果。

2 发病率与危险因素

Berry〔7〕通过回顾性分析梅奥诊所关节注册中心的23 980例初次髋关节置换术术中骨折的发生率为1%，而在6 349例翻修髋关假体术中骨折发生率为7.8%，20 859例使用骨水泥型假体的初次髋关节置患者的术中骨折率为0.3%，而3 121例使用非骨水泥型假体的初次THA患者的术中骨折率为5.4%；4 813例使用骨水泥型假体的关节翻修手术术中骨折率为3.6%，而1 536例使用非骨水泥型假体的关节翻修手术术中骨折率高达20.9%。由此可见，无论是初次手术还是翻修手术，非骨水泥假体导致的术中骨折发生率明显高于骨水泥假体，其原因可能是手术中非骨水泥柄需要更有力的拉削和植入，以达到满意的压配和稳定性，才能满足随后骨与假体表面融合达到固定效果，最终由于打压力量过大导致骨折的发生。并且不同类型的非骨水泥假体导致的骨折部位也不同，例如近端涂层假体更容易导致干骺端骨折，最常见的是股骨颈内侧，而依赖于骨干契合度的涂层假体更容易导致骨干骨折，但需要注意的是，该分析的数据都是采用非骨水泥型假体的较早期的经验总结。Abdel等〔8〕总结了美国梅奥诊所40年共32 644例初次人工THA导致股骨假体周围骨折的经验，指出术中发生股骨假体周围骨折共564例(1.7%)，其中非骨水泥假体骨折为529例，而骨水泥假体为35例，二者差异具有统计学意义(P<0.001)；术中骨折人群常以女性多见，在总病例数中有16 835例女性患者，其中骨折数为336例，占女性患者的2.0%；而在15 809例男性患者中，术中骨折为228例，占男性患者的1.4%，二者具有统计学意义(P<0.001;OR=1.4;95%CI1.2～1.7) ；骨折部位依次为股骨颈内侧及延伸至转子下区域372例(69.7%)，其次为大转子132例(24.7%)，再次为股骨干30例(5.6%)；最常发生术中骨折的操作是股骨假体植入和骨髓腔扩髓；术中股骨周围假体骨折年龄>65岁患者的骨折率为2.5%，≤65岁患者的骨折率为1.0%，二者差异具有统计学意义(P<0.001;OR=2.5;95%CI2.1～3.0)。Cook等〔9〕报道了6 458例初次骨水泥THA后5年骨折发病率为0.8%，术后10年发病率为3.5%。2011年苏格兰国家数据库显示初次置换及翻修术后5年内股骨假体周围骨折发生率为0.9%及4.2%。同时，Abdel等〔8〕报道提到初次人工THA后股骨假体周围骨折术后1年、5年、10年和20年的累计发病率分别为0.4%、0.8%、1.6%和3.5%，其中557例术后假体周围骨折中，335例发生在非骨水泥假体植入后(17 466例非骨水泥假体初次THA)， 222例发生在骨水泥假体植入后(15 178例骨水泥假体初次THA)，20年累计骨折发病率分别为非骨水泥假体7.7%和骨水泥假体2.1%，二者差异具有统计学意义(P<0.001)。可见，无论是术中还是术后，非骨水泥假体都是股骨假体周围骨折的危险因素，而女性和年龄大于65岁是术中股骨假体周围骨折的危险因素，对于术后并无影响。除以上危险因素外，还包括骨质疏松、肌肉衰减、相关老年性疾病等。

3 分型

3.1温哥华分型 现今临床上存在的分型系统大多基于Duncan等〔10〕在1995年提出的温哥华股骨假体周围骨折分型系统，该分型方法主要根据骨折位置、假体稳定性和骨量将股骨分为3个解剖部分，即股骨转子区、股骨干(包括假体尖端及稍远区域)、假体远端。Brady等〔11〕报道，由6名观察员(3名专家和3名非专家)评估了40张股骨假体周围骨折X光片，通过一致性检验得出卡巴系数在0.78，表明该分类可靠且有效。

3.2统一分型 Duncan等〔12,13〕在温哥华股骨假体周围骨折分型基础上，结合其他关节分型系统，制定出统一分型系统(UCS)，该系统包含通用于所有人工关节置换术后骨折的生物学和生物力学因素及假体松动和骨缺损对于骨折分型的重要影响。

4 治疗原则

假体周围骨折的现代骨科治疗原则有以下几点〔14〕：骨折部位(涉及假体支撑或位于假体远端)；假体固定方式(骨-假体界面在骨折发生前是否稳定且伤后是否仍然稳定)；足以支撑假体的骨量及骨强度(是否足以实施骨折固定，或无需额外进行大面积重建的翻修手术)。围绕以上三点，虽然温哥华分型缺乏假体是否稳定的准确判断〔15〕，但对于股骨假体周围骨折的临床治疗仍具有指导作用。

4.1温哥华A型骨折 如果没有位移，通常为非手术治疗配合康复；术中出现的转子骨折，如果位移明显，常采用钛缆和钩板固定；术后出现的大小转子骨折，如位移较大则需要手术，以尽量避免力学不稳定和外展力的削弱。

4.2温哥华B型骨折

4.2.1温哥华B1型骨折 属于假体稳定骨折，传统方法多为手术直接暴露骨折部位，使用传统接骨板达到解剖复位、固定和骨折一期愈合。现代骨科随着锁定加压接骨板(LCP)的应用，彻底改变了接骨板假体骨折临床疗效，在固定效果良好的前提下，它还提供了优于传统接骨板的轴向稳定性。Chakravarthy等〔16〕对6例温哥华B1型骨折患者使用LCP治疗后，通过术后随访，认为锁定螺钉的角稳定性更适用于单皮质固定。Wood等〔17〕以LCP治疗温哥华B1型骨折16例后，也认为LCP是值得推荐的治疗方法，至少采用10层皮质固定才能达到稳定效果。无论是单、双皮质固定，传统路径都需要切开复位，所造成的手术创伤延长了患者术后恢复时间，近几年微创接骨板技术(MIPO)的应用达到了满意的手术效果，Stoffel等〔18〕总结了1 571例股骨假体周围骨折病例，温哥华B1型骨折占70.4%，且采用了MIPO和LCP固定，结果显示术后骨折不愈合率较切开复位结合传统钢板固定更低(不愈合率:4.5%比0.0%，P=0.001;再骨折率:3.8%比0.6%，P=0.024)，非锁定钢板发生骨不连的危险率(13.0%)是锁定钢板(1.1%)的11.9倍。由此可见，对于温哥华B1型骨折的治疗上存在多种观点与方法，微创治疗在获得可靠固定效果的同时，也缩短了患者的恢复时间，减少了术后其他并发症的发生率。但在实际临床工作中，假体骨折再骨折率高的原因往往是将一部分B2型骨折误诊为B1型骨折，对于假体是否松动没有做出准确的判断。因此微创手术的治疗前提是如何准确判断骨折分型，如何保证微创手术的治疗效果稳定，需要更细致的研究以提高手术成功率。

4.2.2温哥华B2型骨折 累及假体柄周围或假体远端股骨柄，但假体松动的特点导致手术时需要同时进行复位和假体翻修，单独行接骨可能影响治疗效果，导致术后骨不连、进行性骨量丢失等，故传统治疗方法多采用长柄假体翻修。Joestl等〔19〕回顾了2000～2014年36例THA后发生温哥华B2型假体周围骨折的患者，其中8例骨折采用LCP固定，14例骨折采用第一代翻修假体(Helios1),14例骨折采用第二代翻修假体(HyperionTM)。术后Parker评分无显著差异，作者认为在治疗温哥华B2型假体周围骨折的选择上采用LCP固定是可行的。

4.2.3温哥华B3型骨折 假体有松动伴随严重的骨量丢失，内固定的失败率较高，关节翻修治疗达成共识。Saad等〔20〕指出，大多数病例可以使用锥形部件或长柄全涂层假体进治疗，同时股骨同种异体移植物复合物和股骨近端置换已被推荐用于温哥华B3型骨折。具体的手术方式也应结合骨缺损的程度而定。

4.3温哥华C型假体骨折 累及假体柄远端股骨，但远端距离在实践操作上很难精确定义，其治疗策略也应精细制定才能达到预期效果。通常远端骨干或干骺端骨折可以按照现在国际内固定研究学会(OA)治疗原则固定远端骨折，不需要处理股骨柄。如术中发现假体伴有松动，则根据实际情况在处理骨折的同时进行假体翻修。临床实践上，假体周围骨折也可应用髓内钉(IM)技术，虽然是传统技术但通过促进骨痂形成达到安全愈合且可以早期负重的特点，老年病例尤其适用。但要想运用此种治疗方法，医师必须对患者的假体柄直径、股骨轴线及定制的管形IM长度了如指掌，对治疗窗时间短的患者来说更是增加了手术成功的难度。临床病例报道上，对于这种方法介绍的文献也很少〔21〕。

综上，人工髋关节置换术后假体周围骨折发病率将越来越高，其治疗方法与经验也在不断提升。相对于其他骨折类疾病来说，假体周围骨折固定难度大，又因患者多为伴有多种疾病的老年人，致使患者的综合情况更为复杂。因此，临床医生在改进治疗方法、仔细全面地评估患者状况、做好详尽的术前准备同时，也应通过术后长期的随访研究，加深对假体周围骨折的认识，最终改善假体周围治疗的临床效果。