中西医结合治疗桥本甲状腺炎合并β地中海贫血、自身免疫性肝炎伴肠梗阻1例

田仁靖,董云飞,赵 洋,安祯祥

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳550025;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳550001)

1 病案资料

患者,女,42岁。2019年6月28日因“间断中下腹部胀痛6个月,加重3 d”入院。6个月前患者无明显诱因出现中下腹部持续性胀痛,肛门无排气排便,肢软乏力,恶心,以“急性不全性肠梗阻”收治入住贵州中医药大学第一附属医院。患者有长期非感染性腹泻史、贫血史,有输血史,久居本地,目前已停经7余年,否认吸烟及饮酒史,否认高血压病、糖尿病病史,否认肝炎、结核及其他传染病史,否认过敏史,否认其他手术史。

查体:体温37.4℃,脉搏59次/分,呼吸18次/分,血压85/59 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),神志清楚,消瘦,面色萎黄,口唇苍白,全身皮肤干燥,毛发稀疏,巩膜苍白,听力正常,腹平软,轻度肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,脾缘肋下2 cm,质软,表面光滑,边缘钝,无压痛,胆囊未触及,墨菲征阴性,肠鸣音微弱,双下肢无水肿。血常规:白细胞(WBC)2.25×109/L,红细胞(RBC)2.95×1012/L,血红蛋白(Hb)69 g/L,红细胞压积(HCT)22.30%,红细胞平均体积(MCV)75.60 f L,平均血红蛋白量(MCH)23.40 pg,平均血红蛋白浓度(MCHC)309 g/L。肝功能:白蛋白(Alb)27.47 g/L,球蛋白(GLOB)47.19 g/L,白球比例(A/G)0.58,总胆红素(TBIL)23μmol/L,直接胆红素(DBIL)7.94μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)72.04μ/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)41.74μ/L,碱性磷酸酶(ALP)111.71μ/L,谷氨酰转肽酶(GGT)75.99μ/L。电解质:钾(K)2.82 mmol/L。贫血三项:铁蛋白494.60 ng/m L,网织红细胞计数141.10×109/L,网织红细胞百分比5.0%。腹片提示肠道积气、积便。腹部增强CT提示直肠及乙状结肠肠壁水肿,考虑结肠肝曲肠壁水肿继发升结肠积便及中下腹部分小肠梗阻征象。初步诊断如下。西医诊断:不完全性肠梗阻;肝功能异常;珠蛋白生成障碍性贫血?低白蛋白血症;低钾血症;白细胞减少症。中医诊断:腹痛(气机壅滞证)。治疗措施:禁食、水,持续胃肠减压,补液补钾,抗感染,补充白蛋白及护肝治疗;给予中药(大黄、芒硝、姜厚朴、枳实、桃仁、红花、陈皮各20 g)保留灌肠并联合芒硝外用以止痛消炎,增强肠蠕动及缓解肠麻痹;维生素B1注射液(常州制药厂有限公司,国药准字H32021701)0.1 g联合维生素B12注射液(哈药集团三精制药有限公司,国药准字H23021687)0.5 mg进行双侧足三里穴位注射,以益气养血、调畅气机。

7月3日:复查Hb 63 g/L,K 3.71 mmol/L,患者禁食,静脉补液及口服补钾足量,血钾2.60～3.81 mmol/L,随机血糖3.3 mmol/L,结合查体不排除内分泌疾病及其他慢性消耗性疾病的可能。查游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.56 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)5.28 pmol/L,促甲状腺腺素(TSH)＞150μIU/m L,甲状腺球蛋白抗体(TGAB)＞4 000 IU/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAB)262.30 IU/mL;免疫球蛋白A(Ig A)5.20 g/L,免疫球蛋白G(IgG)22.95 g/L,补体C3 0.63 g/L,补体C4 0.04 g/L。激素水平:雌二醇(E2)6.66 pg/m L,垂体泌乳素(PRL)1 066μIU/m L;皮质醇182.3 nmol/L,促肾上腺皮质激素(ACTH)4.42 pmol/L。甲状腺彩超:甲状腺内部回声不均匀,呈结节样改变。补充诊断:桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis,HT),甲状腺功能减退症。

7月4日:患者腹痛缓解,肛门排气排便,嘱患者食用流质饮食,同时静脉输注2 U红细胞悬液,生血宝合剂(清华德人西安幸福制药有限公司,国药准字Z20050770,100 m L/瓶)口服,每次15 m L,每日3次;芪胶升白胶囊(贵州汉方药业有限公司,国药准字Z20025027,0.5 g/粒)口服,每次4粒,每日3次;左甲状腺素钠片(杭州民生药业集团有限公司,注册证号H20140052,50μg/片)口服,每次25μg,每日1次;甲状腺片(山东中泰药业有限公司,国药准字H37021712,40 mg/片)口服,每次20 mg,隔日1次。

7月5日:复查 Hb 86.00g/L,Alb 29.10 g/L,GLOB 44 g/L,A/G 0.66,ALT 60μ/L,AST 49.50μ/L。外周血细胞形态:白细胞偶见单核细胞空泡样变,红细胞中央淡染区扩大和球形红细胞,血小板偶见大血小板。β地中海贫血突变为43M杂合子。血管炎两项阴性。抗核抗体:干燥综合征A抗原/60 kd(＋＋),干燥综合征A抗原/52 kd(＋＋),双链DNA(＋),丙酮酸脱氢酶复合物(＋)。自身免疫性肝病抗体提示AMA-M2弱阳性。进一步补充诊断:β地中海贫血,自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)。患者皮肤干燥,无弹性,感觉乏力,肌肉酸痛,畏寒,纳食不佳,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉细,要求使用中药治疗。结合舌脉,辨证为脾胃虚弱,兼夹湿邪,治以益气健脾祛湿。处方:黄芪、薏苡仁各30 g,法半夏、茯苓、白术各20 g,厚朴18 g,神曲10 g,陈皮12 g,甘草片6 g。3剂,每日1剂,水煎后分两次服用。服药后饮食较前增多,大便虽不成形,但较前改善,故调整方药为:白术、茯苓、薏苡仁各20 g,山药30 g,仙鹤草、山楂各15 g,太子参、葛根、肉豆蔻、神曲、甘草片各10 g。5剂,每日1剂,水煎后分两次服用。同时艾灸神阙穴以温阳益气。

7月25日:患者无腹痛,无肢软乏力,耳鸣,无头晕,精神不佳,纳眠可,小便调,大便稍成形,复查FT32.56 pmol/L,FT47.39 pmol/L,TSH 120.79μIU/mL。调整左甲状腺素钠片口服剂量为125μg/d;甲状腺片每周一、三、五口服40 mg,每周二、四、六、日口服20 mg。患者病情稳定后要求出院。

患者出院后规律服用左甲状腺素钠片及甲状腺片,护肝及其他药物间断口服。2019年11月18日门诊查WBC 2.73×109/L,RBC 2.63×1012/L,Hb 65 g/L,HCT 20.40%,MCV 77.90 f L,MCH 24.70 pg,K 2.52 mmol/L,FT32.79 pmol/L,FT415.82 pmol/L,TSH 1.864μIU/mL,肢软乏力,无腹痛、恶心呕吐,排气排便情况正常,转外院血液病科进一步诊治。

2 讨论

AIH是肝细胞的自身免疫反应引起的肝脏实质炎症,可发生在任何年龄人群,临床上有慢性、隐匿性及急性发作。随着我国自身抗体和肝组织病理学等检查的广泛应用,AIH检出率呈逐年上升趋势[1]。HENNES E M等[2]认为,AIH的简化诊断积分6分为AIH“可能”,≥7分为AIH“确诊”。本案患者简化诊断积分为7分,可明确诊断为AIH,在治疗上根据其炎症活动度情况酌情选择免疫抑制治疗,对于非活动性患者则需要长期随访。临床中HT多由体检发现甲状腺结节,进一步检查发现,病程较长,发病机制较为复杂[3],伴有甲状腺功能减退时选择甲状腺素替代治疗,而甲状腺功能减退引发的肠梗阻临床中亦不少见。本病例暂无病理性报告支持干燥综合征诊断,故排除,但白细胞减少伴肝功能异常及相关实验室检查使自身免疫性疾病诊断明确。而临床中二者合并β地中海贫血十分罕见,既往文献中未见相关报道。β地中海贫血又叫珠蛋白生成障碍性贫血,是由于β珠蛋白基因缺乏或变异,导致β珠蛋白链不能正常合成,多见于儿童,常用的治疗方法主要包括输血治疗、补铁治疗、脾切除术及异基因造血干细胞移植及基因治疗。根据疾病类型和病情程度,一般静止型或轻型患者不需要治疗,Hb＞75 g/L的轻中型患者若发育正常,也不需要长期输血治疗[4]。

本案患者为中年女性,6个月前因腹痛、停止排气排便而诊断为“不完全性肠梗阻”,针对其功能低下、长期贫血及停经史,临床医生未做进一步鉴别和检查,未考虑甲状腺功能减退等内分泌及其他疾病的可能。患者此次入院后,经科室多次讨论及其他科室会诊后,明确了AIH、HT及β地中海贫血的诊断。因此,在我国40岁及以上女性,若存在以下情况应注意:①出现乏力、畏寒、纳差、腹胀及其他低代谢、低功能症候群时,除考虑消化道疾病外,应考虑内分泌疾病的可能;②对于中青年女性出现不明原因的贫血、肠梗阻、闭经、消瘦等症状时,除考虑消化道疾病外,应考虑内分泌及其他自身免疫性疾病的可能;③排除其他药物影响,中青年女性反复出现白细胞减少伴肝功能异常时,需考虑自身免疫性疾病的可能。由于此类疾病发病隐匿,故应充分利用现代诊疗技术优势[5],有利于患者了解病情,提高治疗依从性。中医具有独特的整体观念、辨证论治思维,对治疗慢性病、常见病具有疗效明确、不良反应小等优势,可减轻患者心理负担。故应中西医结合论治,进一步提高疾病治愈率,改善患者生活质量,降低患者的家庭及社会负担。