门成福治疗气滞血瘀型多囊卵巢综合征不孕症临床经验

岳师师,姜亚茹,毛炎佳,门 波,王春霞

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院,河南 郑州450002)

门成福教授,全国名老中医药专家学术传承工作指导老师,中原门氏妇科第3代传承人,第3批全国老中医学术思想继承人。门成福教授世代业医,幼承家训,谙熟经典古籍、中医妇科专著,从事中医妇科教研工作68年,形成了“先后天并重,善调气血,循时用药,攻补寒热同用法”的学术观点。

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病,主要以高雄激素血症、卵巢多囊样改变、排卵障碍和不孕为特征,同时伴有肥胖、多毛与胰岛素抵抗等。流行病学研究显示,育龄期女性PCOS患病率为5%～10%[1]。现代医学对PCOS不孕症多从遗传因素、环境因素、精神和心理因素、药物因素阐述其发病机制[2],多采用基础治疗、调节激素水平、改善胰岛素功能、促排卵治疗等方案[3],但有引起高流产率、卵巢过度刺激等风险[4]。PCOS在古籍中并没有相关记载,但根据现代中医对PCOS的认识,可将其归于“月经后期”“不孕病”“癥瘕”“闭经”等范畴。中医辨证多从肾虚、痰湿阻滞、肝经湿热等方面论治[5]。

1 病因病机

门成福教授认为PCOS不孕症病位在卵巢、胞宫,基本病机为气滞血瘀,络脉不通,精卵难以结合。《血证论·瘀血》云：“瘀血在经络脏腑之间,结为癥瘕。”《黄帝内经》云：“血气不次,乃失其常。”情志不畅,未得疏解,久则气病及血,瘀血变生。血瘀则脉络受阻,气行不畅,久病伤及脾肾。气滞、血瘀虽为实证,然久病必虚,故临床常虚实夹杂并见。肝气郁滞,上犯肾母,下克脾土,冲任受害而不调,肾虚表现为无力促进卵子生长与排出,脾虚表现为痰湿生,气血滞,卵泡发育受限和排出障碍。胞宫乃胞胎之所居,所居之地当清净平和。肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系,肝气郁滞,久必化火,煎灼肝血,凝而为瘀,胞宫亦瘀,既无胚胎茁壮成长之地,又有冲任二脉血行不畅,不得相资,胞胎不受。中医认为,种子必先调经,而月经的产生最终是通过子宫完成。先天之精不足,后天脾肾亏虚,经血化源匮乏,故临床治疗PCOS不孕症需联合补肾、健脾。肾主骨,生髓,通于脑,肾精亏虚则脑髓失养,导致脑的器质性或功能性异常,影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能。肝藏血,血舍魂,其应四时,上为岁星,肝血不足则魂无所主,本乎借助天气始方,地气始发而孕育胎元,失于谋定思动,反益其害。肾精足,肝血旺,此为有本之木,有源之水。门成福教授结合病机、病证及女性生理、心理综合分析PCOS不孕症,指出肝之气滞、胞宫之血瘀乃是关键致病因素,故临证须以补肾为基础,以疏肝之郁,化胞宫之瘀。

2 治法方药

2.1 德生丹的方药分析 德生丹即德生万物之义。门成福教授出身中医世家,少有庭训,毕业后从事妇科临床与科研教学工作,理论与临床并重,在继承家学的基础上不断探索。门成福教授结合中医理论与现代医学认识,自拟经验效方,并将之命名为“德生丹”。德生丹由当归、川芎、丹参、益母草、白芍、熟地黄、陈皮、木香、砂仁、柴胡、菟丝子、乌药、香附13味药组成。方中丹参苦、微寒,入心、心包、肝经,能活血化瘀,凉血安神;益母草辛苦、微寒,归心、肝、膀胱经,能活血调经,利水消肿;乌药辛温,归肺、脾、肾、膀胱经,能行气止痛,温肾散寒。三药相伍,为后续补药打开道路,气畅血清以散痈肿。当归、川芎、白芍、熟地黄合为四物汤,功在活血养血。川芎行经脉之闭涩,达风木之抑郁,与前药相伍加强活血之功;当归养血滋肝,乃调经之佳品,白芍益气活血,熟地黄养血滋肝,活气血而滋肾水,补阴益精而生血,三药相伍,保全阴精,以养血为主。肾虽为精之存,藏精之余,亦藏凉性滋腻之药,故多一份熟地黄,多耗一份肾精,然若经脉不通,则药虽补,元气却耗,反致负担。故应先消气滞、化瘀血,以陈皮、木香、砂仁、香附行气健脾,以后天养先天。另有柴胡升发清阳之气以散瘀滞,条达肝气以散气滞,菟丝子养精益血,补益肝肾安胎元。诸药合用,共奏疏肝、健脾、补肾、理气化瘀之功。

2.2 德生丹治疗PCOS不孕症的优势 异病同治与辨证论治是中医临床应用的特色所在,作为中医临床工作者,不仅要熟知现代医学对疾病的诊断,充分利用现代医学对疾病的治疗经验,还要继承与发扬中医特色。该方以理气化瘀为主,配合补肾、健脾、疏肝三脏同调,以燮理阴阳,疏达气机。

血瘀则脉络不通,腰脐之气不利,不能通任达带,气血无以补养,故选大剂活血通经之药以消瘀血,行血滞,血脉通畅,解郁通经,开胞胎之门。气滞则用柴胡解肝郁以补肾精,砂仁、陈皮、木香、香附调胃醒脾,资气血化生之源,启后天养先天之功。菟丝子、熟地黄补肝肾之精,且现代药理学研究证实菟丝子可参与多种免疫调节,提高垂体对促性腺激素的反应,促使卵泡发育,为受孕提供物质基础[6]。

3 病案举隅

患者,女,28岁,2019年3月10日初诊。主诉：未避孕未孕1年。病史：既往有PCOS病史,平素月经不规律,末次月经：2019年2月27日,周期30～50 d,经期6 d。刻症见：月经延后,经色暗,有血块,经前乳胀,伴腰酸,舌淡暗、有瘀点,苔白,脉涩。彩超显示：子宫形态正常,内膜4.7 mm,双侧卵巢似多囊样超声改变。经期第3日性激素六项显示：促黄体生成素：13.29 mIU/mL,促卵泡刺激素：5.71 mIU/mL,睾酮：0.63 ng/mL,催乳素：14.99 ng/mL,黄体酮：0.3 ng/mL,雌二醇：34.80 pg/mL。西医诊断：PCOS。中医诊断：不孕症;证属气滞血瘀。治以理气化瘀,补肾疏肝健脾。给予德生丹加减治疗,处方：当归、熟地黄、菟丝子各25 g,丹参、墨旱莲各30 g,川芎、干益母草、白芍、陈皮、柴胡、女贞子各15 g,乌药、香附、砂仁各10 g,木香6 g。14剂,每日1剂,水煎早晚分服。嘱患者在非经期多运动。

2019年4月1日复诊：末次月经2019年3月31日,量色可,有血块,舌淡暗,苔白,脉滑。原方去墨旱莲、女贞子,加红花10 g,三棱15 g,莪术15 g,7剂。德生丹加减调服3个月后,月经基本规律,守方续服,并在彩超监测卵泡下指导同房。2019年月8月10日来诊：诉月经未至,自查尿妊娠试验阳性。门诊查彩超显示：宫内早孕。血人绒毛膜促性腺激素：10 786.99 mIU/mL,雌二醇：198.00 pg/m L,黄体酮：38.30 ng/m L。因有腰酸不适,另开保胎药物,嘱患者不适随诊。

按语：中医认为生命源于清浊二气的循环运动与气血循环荣养全身,病始伤气,继伤血,观其气,扪其血,终成劳,劳则胎孕不受。此例患者既往有PCOS病史,月经延后,伴有血块,此为气滞血瘀,胞宫失于清净平和,肝、脾、肾三脏失调,卵子失于濡养。德生丹能理气化瘀,补肾健脾,使气机畅达,瘀血消散,肾精、脾精得以充养,符合PCOS不孕症气滞血瘀证的病机,故临床效果明显。