焦虑抑郁障碍诊疗的十项关键技术

周波，吴爱勤

我国焦虑抑郁障碍患者相当常见，抑郁障碍、焦虑障碍、抑郁和焦虑共病的患病率分别为12.0%、8.6%和4.1%，总患病率为16.5%[1]。其临床表现常以躯体症状为主[2]，且复杂多变，常因检查无果导致患者反复多科就医，形成一种特殊的就医行为——“逛医”（doctor-shopping）[3]，不仅浪费大量的医疗资源，同时也是医疗纠纷的高危人群。由于患者起病常会存在社会心理因素和人格方面的某些缺陷或障碍，在诊治过程中，临床医生常感到困惑和棘手，比如：患者常以躯体症状作为主诉，导致医生的识别率低，治疗率低；即便能够识别出情绪障碍，但患者常不接受焦虑抑郁的诊断；即便患者能接受诊断，当看到药物说明书上大量不良反应时，常因恐惧药物不良反应而不愿意服药；即便愿意服药，常因好转后停药而导致疾病复燃或复发等。总之，临床上这样的患者存在识别难、沟通难、对治疗的依从差、痊愈或完全康复难等问题，笔者根据自己多年的临床经验，总结了临床医生进行焦虑抑郁障碍诊疗中的一些技巧，以飨读者。

1 治疗成功的关键是治疗联盟的建立

焦虑抑郁障碍治疗成功的关键不是对焦虑症和/或抑郁症的准确诊断，也不是对抗焦虑或抗抑郁药物的准确选择，而是治疗联盟的建立。治疗联盟是良好依从性的重要保证。美国精神医学学会（APA）在2010年《抑郁障碍患者治疗实践指南，第3版》中指出，无论患者选择何种治疗方式，在精神评估基础上建立治疗联盟是首要的主动治疗方式，是合作制定有效治疗方案的关键，强有力的治疗联盟可增强治疗依从性[4]。由此可见，“建立治疗联盟”已经上升为一种治疗方式。掌握以下10项关键诊疗技术对建立治疗联盟有很好的帮助。

2 10项关键诊疗技术

2.1 问诊技巧 大多数焦虑抑郁障碍患者常因躯体不适就诊，但不愿意将其躯体症状归因于情绪障碍，因此即便医生发现其情绪问题，也不可立即询问情绪，否则会遭到拒绝或否定，患者将告诉你：“如果我的躯体症状消失了，我就不会有这些不良情绪了。”因此建议按照以下的顺序和内容来问诊，首先问有哪些躯体不适的症状，再问加重和缓解的因素，让患者知道医生注重躯体问题；其次问做了哪些检查和治疗，问疗效怎样，有利于医生做鉴别诊断，这里要强调一点，器质性疾病的确定与排除至关重要；第三步问睡眠情况，再问情绪状态，给患者一段缓冲时间，大部分患者不会隐瞒其睡眠问题，然后逐步过渡到情绪问题；第四步问有没有负性生活事件比如工作压力大、经济压力大、人际关系紧张、亲人重病或去世等，再问性格特点和成长经历。这样的问诊就充分体现了“生物-心理-社会”医学模式。总之需要做到多问少说，先听后说。

2.2 倾听技术 焦虑抑郁障碍患者常有大量主诉，倾诉欲望强，担心遗漏某一点而导致误诊。患者常在走出诊室后还会折返回来再次确认或询问新的问题，甚至折返数次，希望医生能认真倾听。在门诊常有患者抱怨：“我病情还没有说完，医生的药都开出来了，这医生太不负责任了。”即使他们取了药，也不会吃。也许这位医生的诊断和处理都是正确的，但最终因为患者不依从而导致治疗失败。因此，医生一定要认真地听，听的同时还要给予回应，比如点头、“嗯”或者重复他的语言，而且不能带着烦躁和鄙视的态度，患者对医生的态度非常敏感，总之要用眼、用心、用脑去听，让患者能够感受到医生的认真和专注。

2.3 转换话题技术 有些焦虑抑郁障碍患者倾诉欲强，常诉说很长时间，甚至会反复强调，担心医生没有听清楚。因此必须学会打断，但又不能粗暴地打断，否则会引起患者不满，导致医患联盟建立失败。打断常用转移话题的方式，有以下3种方法：（1）当话题跑偏时，提醒患者，并重新回到所谈论的话题。比如：“你说到你家里的事情了，你还是说说你胃部怎么不舒服，哪些情况下会加重？哪些情况下会减轻？”（2）概括一下患者刚才所说的内容，然后引入另一个话题。比如：“你刚才说了胃部不舒服，也说了头昏、头痛，还说了有心慌、胸闷，我都知道了，接下来你说一说你做了哪些检查？有什么样的结果？”（3）帮患者说出其表达不清的感受。比如：有的患者条理不清，东拉西扯，无法进入主题，医生可以这样说：“我来帮你描述一下，你看对不对？你感到全身多处不舒服，好像没有一个地方对劲，同时睡眠也不好，心情也不好，是不是这样的？”患者常会回答：“是的，是的，就是这样的。”通过转移话题，可以既让患者明白医生完全了解其病情，同时也节约了问诊时间。

2.4 共情技术 共情对于焦虑抑郁障碍患者极其重要，患者常因大量的躯体不适四处看病做检查，给家庭带来极大的经济负担和心理负担。因为检查常不能呈阳性结果，部分医生甚至说患者“没病”。家属常会因此责备患者装病，这让患者感到非常委屈，其中一部分患者甚至告诉医生，这是他最后一次来看病，如果医生仍然说自己没病，就准备放弃治疗，甚至出现消极行为，以此向家属证明自己不是装病。因此，医生理解患者内心的痛苦和委屈是对患者极大的支持，这个时候需要医生告诉患者：“我知道你很委屈，你不是装病，是真的有病，这种病家属理解不到，甚至部分医生都认识不到，我能体会到你的痛苦，不着急，这种病是能够治好的。”有的患者听到说他有病而且能治好，常激动地说：“终于找到能治疗我的病的医生了。”

2.5 巧用量表辅助诊治 APA在《抑郁障碍患者治疗实践指南，第3版》中倡导基于评估的治疗[4]，其中一个重要的评估就是对于情绪障碍严重程度的评估，目前对情绪障碍评估的工具很多，他评的量表主要有汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD），自评量表主要有Zung氏焦虑自评量表（SAS）、Zung氏抑郁自评量表（SDS）、抑郁症筛查量表（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、患者健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）、90项症状清单（SCL-90）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等，其中PHQ-9、GAD-7、PHQ-15、SCL-90对非精神专科医生更为简单实用。量表不仅帮助医生了解患者情绪障碍的严重程度，同时也让患者意识到自己可能存在情绪问题，为下一步接受情绪障碍的诊断和抗焦虑抑郁药物治疗打下基础。对量表结果的解释也需要技巧，有部分患者常会夸大自己的情绪体验，量表提示重度焦虑和/或重度抑郁，如果医生问诊后发现与其情况不符，告知患者实际情况，这会让患者放松心情，也会增加患者对医生的信任。另一类患者有明显的焦虑抑郁情绪，然而自评量表结果却提示无焦虑抑郁，这种情况常让非精神专科医生为难，处理办法是告诉患者可能存在述情障碍，即患者遇到冲突时常不是直接用语言和行为来表达情绪，而是以躯体不适症状来表达不良情绪。

2.6 躯体症状的二次归因 焦虑抑郁障碍患者经常困惑于一处或多处躯体不适症状，但又查不出病因，迫使他们把希望寄托于更先进的检查和更高明的医生，这时要让患者止步，必须用心身二元论给患者一个合理的解释，这就是躯体症状的二次归因。这种复杂的病理心理和病理生理机制常通过一些通俗易懂的举例即可让患者明白病根所在。比如：“你心慌、心累、胸痛这么长时间，反复检查心电图、心脏彩超、甚至冠状动脉造影都没有发现问题，你很想知道问题在哪里？我来告诉你，你的问题表现在心脏，但病因却不在心脏，而在大脑。为什么在大脑呢，因为大脑是我们全身的指挥部，指挥部出问题了，全身各处都可能出问题，科学研究发现大脑里面有一些叫神经递质的化学物质失调了。就好像电灯出了故障，反复检查灯泡和灯座都是好的，结果问题出在开关上，没在灯泡和灯座上，把开关修好了，灯自然就亮了。”大部分患者能够接受这样的解释。一旦他们认可了医生的解释，为下一步接受治疗就打下了牢固的基础。

2.7 符合患者文化背景的诊断名称 很多焦虑抑郁障碍患者反感“焦虑症/抑郁症”的诊断，一方面认为这是精神病，会被他人鄙视或嘲笑，患者认为脑子是可以自我控制的，不可能是精神病；另一方面认为自己有吃有穿，各方面物质条件都好，没有理由患焦虑和抑郁；再者他们认为即便有不良的情绪也是因为长期躯体不适，久治不愈造成的，只要身体无特殊不适，这些情绪便不存在了。因为不愿意接受这样的诊断，就拒绝服用这方面的药物，更不愿意接受转诊到心身医学科或精神科进一步治疗。面对上述情况，给一个符合患者文化背景的诊断名称比医生认为正确的诊断更重要，比如：“自主神经功能紊乱”“神经衰弱”“神经官能症”等，医生做到心里有数，把怎样让患者接受合理的治疗放在首位，当疾病缓解后，再逐渐让患者接受正确的诊断。

2.8 用药技巧 随着科技的发展，抗焦虑抑郁药物越来越多，尽管药物之间有各自的特点，但对于非精神专科医生来说要完全清楚药物间的差异是比较困难的，特别是在基层医院，可选择的药物有限，但并不妨碍对这部分患者的治疗，因为目前上市的各种抗抑郁药既抗抑郁又抗焦虑，总体疗效大致相当，因此，掌握基本的用药技巧是更重要的。（1）起始剂量要低，逐渐缓慢加量。因为这类患者躯体不适症状突出，身体处于高度敏感状态，对药物不良反应也特别敏感，所以起始剂量要小，逐渐缓慢加量至目标剂量，比如从半片甚至从1/4片开始，逐渐加量，其加量速度根据患者耐受情况而定。（2）药物起效慢，需耐心等待。这类患者因反复就医，家中常堆积了很多无效的药物，他们常告诫医生只开几天的药试一试，如果有效，就继续服用，如果无效，就不再吃，以免浪费。看似合情合理，但医生一定要耐心讲解，服药时间少于2周，疗效并不显著。（3）症状好转后仍需坚持服药。患者常因好转后停药导致复燃，因此要告诉患者即便症状好转仍需定期复诊。（4）症状缓解，争取达到临床痊愈。焦虑抑郁障碍的临床痊愈，必须经过足剂量、足疗程的系统治疗，否则残留症状多，停药复燃的风险大。（5）提高生活质量，恢复社会功能。这是每一种慢性疾病的治疗目标，但对焦虑抑郁障碍患者来说尤为重要，因为在临床上常有年轻力壮的焦虑症患者，特别是惊恐障碍患者，经过治疗后症状完全消失，但仍不敢去上班，甚至不愿到离家远一点的地方去，担心再次发病，一直在家休养。因此配合心理治疗，特别是认知行为治疗，增加患者对疾病的了解，改变不合理的认知非常重要，通过行为训练，增加自身的掌控感，逐渐适应环境，恢复社会功能。

2.9 快捷有效的心理治疗技术 很多非精神专科医生担心自己没有通过规范的心理治疗学习，而无法为患者提供心理治疗服务。其实不然，精神科梅其一教授认为解释性和支持性心理治疗是快捷而有效的心理治疗手段[5]，每一位临床医生都可以利用其专业知识为患者提供心理健康服务，比如一位心内科医生利用自己在心脏疾病方面的权威性，结合心脏方面检查的阴性结果，再利用心身二元论，也就是前面谈到的二次归因技术，来消除患者对心脏疾病的疑虑，让患者理解心脏症状产生的原因不是心脏本身的问题，而是与大脑以及自主神经功能紊乱有关，消除患者的误区，并同时提出解决方案。也可以利用已经治疗好转的患者举例，增加患者信心。通过理解、共情让患者得到心理支持，给予家属疾病健康知识宣讲，增加家属对患者的理解和支持，缓解患者心理压力，增强战胜疾病的信心。对喜欢“对号入座”的患者要告诫“三不一要”，即不要谈论疾病、不要百度症状、不要看药物说明书、要多与人交往。

2.10 转介 焦虑抑郁障碍病情有简单的也有复杂的，为了非精神专科医生自身的职业安全，当遇到以下情况时，建议转介到心身医学科或精神科就诊：（1）病史询问或量表测试中显示存在自杀风险者；（2）有精神病史或怀疑存在精神病性症状者；（3）有双相情感障碍病史或存在（轻）躁狂症状者；（4）出现对不良反应的持续不耐受者；（5）在两个阶段足量足疗程抗抑郁药物治疗后仍无效者；（6）存在复杂的躯体共病情况，影响药物选择者；（7）存在其他精神疾病共病或物质依赖问题者；（8）存在人格障碍，有较大医疗纠纷风险者。

3 总结

由于人格特点、成长环境、受教育程度等不同，焦虑抑郁障碍患者的临床表现也各异，不同科室患者又有各自的特点，由于笔者经验有限，这10项关键诊疗技术仅是管中窥豹，临床工作者可以通过自己的体会，探索出一套适合自己的方法和技术，不断增加患者的信任和对治疗的依从性，建立更加稳定的治疗联盟。

本文无利益冲突。