失能老人居家护理安全的研究进展

许文馨，曹松梅，肖明朝，赵庆华

（重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

据国家卫生健康委员会报道，我国现有约4 400 万失能、半失能老人[1]。居家养老是目前我国最主要的养老模式[2]，解决好失能老人的居家养老问题，增进其晚年的幸福感是我国养老事业发展的重点。20 世纪末，安全问题引发国际关注，病人安全成为全球卫生领域的焦点，伴随理论发展和全球病人安全运动推进，安全文化深入人心，然而，与医院和机构环境相比，居家护理安全并未得到同等重视[3-5]。失能老人居家护理安全问题因其现实性、紧迫性和复杂性，日益成为横亘在推进我国养老服务体系建设道路上的深层次难题。因此，本研究从居家养老与安全文化的内涵联系，安全与居家护理质量的关联，居家护理安全影响因素、安全管理等方面进行论述，旨在为相关领域学者进一步开展居家护理安全研究提供一定的参考思路。

1 居家养老与安全文化

解决养老问题是推进我国老年人健康工作的重要事项之一，“9073”养老格局凸显了我国老年人的普遍养老意愿，即90%的老年人倾向于居家养老。居家养老因其兼具家庭亲情、经济高效益[6]等优势，已成为我国主流的养老模式。近年来，我国高度重视失能老人的居家养老问题，在《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》[7]中强调为失能老年人上门开展健康评估和健康服务，强调提供以居家为基础的养老服务。随着高新技术飞速发展，家庭氧疗仪、便携式呼吸机、智能药盒、多功能康复训练仪等家用医疗设备相继问世，家庭签约医生服务的逐步推广使得失能老人居家养老得以实现。

20 世纪末，切尔诺贝利核事故轰动世界，安全文化应运而生[3]。2000 年初，美国医学研究所（Institute of Medicine）出版的《人非圣贤，孰能无过：建立更安全的卫生系统》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）揭示了每年约有9.8 万人死于医疗差错[8]，由此，病人安全作为一项全球优先关注事项成为各国医疗卫生领域的热点问题[9]。随着国内外病人安全运动的持续推进，安全理念不再局限于各级医院，而是向养老机构、社区等基层卫生组织延伸，安全文化的内涵得以丰富和发展。

居家环境不同于医疗环境，具有风险多样性和管理复杂性。研究显示，加拿大有13.2%的病人曾在家中发生过安全事件[10]，瑞典则为37.7%[11]。失能老人因活动障碍、感知觉丧失、用药多且管理难等因素影响，是发生居家安全事件的高危人群[12]。为顺应失能老人的居家养老需求，提升居家护理的专业性和安全性，《养老护理员国家职业技能标准（2019 年版）》[13]中新增了养老护理员在居家养老服务中应具备的技能要求，并将老年人安全防范、卫生防护、食品安全、急救常识等纳入了考核范围内。然而，我国养老护理员的培养尚处于初期阶段，预计2022 年培养200 万名护理员的目标也难以满足全国4 000 多万失能老人的照护需求，因此，未来较长一段时间将面临居家护理专业人员相对匮乏。

现阶段，失能老人的居家护理主要依靠家庭非正式照护者执行。家庭医疗设备使失能老人居家养老成为可能的同时，对非正式照护者提出了更高的护理技能要求，护理不当或错误的护理操作将可能给老人带来伤害[14]。据调查，我国约16.46%的失能老人发生过居家安全事件，其中，家庭照护能力是一大影响因素[15]，尽管有部分家庭已签约了社区上门医疗服务，在一定程度上减少了家庭照护负担及照护风险，但该项服务难以提供连续且长期的专业护理、技能指导和监督管理。因此，居家护理仍存在着众多的安全隐患，如何在居家护理专业人员相对匮乏期，尽可能提升居家养老的安全性是当前亟须探索、解决的难题。

2 居家护理安全与护理质量评估

居家护理安全的概念较为宏观且抽象，国内外学者多选择居家护理不良事件发生率作为衡量居家护理安全的可操作性指标[16]。居家护理不良事件很大程度上会对失能老人及其照护者产生负面影响，Blais 等[16]通过病历回顾分析发现，有91.4%增加了额外医疗资源的使用，如急诊入院、再住院，有68.8%造成了残疾的进一步加重，7.5%的老人最终死亡；照护者，尤其是配偶、子女等非正式照护者在经历此类事件后，容易产生负罪感，压抑、悲伤、自责等负性情绪，因此，照护者也被称为居家护理不良事件的“第二受害者”（second victims）[17]。常见的居家护理不良事件有跌倒、护理相关性感染（如伤口感染、留置管道相关感染）、用药错误、压力性损伤等[11,18]。这类事件并非由照护对象自身状况或疾病因素引发，而是因护理差错或疏忽造成[19]。因此，护理质量与居家护理安全事件的发生密切相关。

研制普遍认可的居家护理质量评估工具，是推进居家病人安全的关键环节[17]。美国、加拿大等发达国家已形成较为成熟的居家护理质量评价体系。运用较广的是居家护理评估工具（Resident Assessment Instrument for Home Care，RAI-HC），该工具除用于评估居家病人的健康状况和护理需求外，还包括结果量表及决策支持计算[20]，有助于针对性地制订护理计划；此外，基于跨国数据集构建的居家护理质量指标（Minimum Data Sat-Home Care，MDS-HC），可为改善护理过程提供参考依据[21]；瑞典多位学者[11,22]采用结构化病历审查法，研发了居家护理不良事件触发工具（trigger tool），该工具提供了可能促发不良事件的线索。我国居家护理安全方面的研究仍处于探索初期，目前尚无广泛运用的居家护理质量评估工具。汤先萍[23]尝试构建了专业性家庭护理服务质量评价指标体系，该评价工具主要针对家庭护理工作者等专业护理人员，为评估、监督、管理专业化居家护理服务质量提供了有力参考，但非正式照护者的综合照护能力，尤其护理技能方面的能力（如伤口处理、肠内营养等）并未得到科学评估，全面系统评价非正式照护者的护理知识及护理技能水平，将有助于为社区上门护士等专业人员提供针对性的指导和帮助[17]。

3 利益相关者视角下的居家护理安全影响因素

美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）将可能影响居家安全的因素分为5 个层级：被照护者、照护者、照护任务、家庭环境/社区环境/家用医疗设备、外部环境[14]。人与环境是影响老人居家安全的两大要因，环境因素主要是建筑内部结构、住所卫生条件等[24]，在建筑科学、社会工作领域已开展大量居家环境适老化改造研究[25-27]；而被照护者和照护者与居家护理安全联系最为紧密。

照护对象的认知功能、自理能力、疼痛水平、多病共存、服药数量等与居家护理不良事件的发生密切相关，有学者通过Logistic 回归分析得出，照护对象每多患1 种疾病，不良事件发生率将提高15%，而工具性日常生活活动能力量表（IADL）评分每提升1 个水平，不良事件发生率随之增加54%[16,28]。

照护者分为非正式照护者和正式照护者，前者指家属、亲戚、朋友等未受过培训的照护人员，后者指社区上门护士等可以提供医疗护理、康复指导等居家服务的专业人员。自居家养老兴起，相关服务需求及供给模式成为研究热点，与照护对象密切关联的非正式照护者也逐渐得到重视。照护者的专业照护能力、身心健康水平、外界支持情况可影响其护理质量[14]，然而，就目前来看，非正式照护者的研究大多集中在照护者负担及社会支持上，对其疾病知识掌握情况、护理技能的系统评估、安全认知及态度的研究甚少。

居家病人安全与照护者安全密不可分[29]，美国医疗保健促进研究所（Institute for Healthcare Improvement）提出在开展居家护理安全研究时应将照护对象和照护者看作“二联体”（care recipient/family caregiver dyad）[30]，即专业护理人员在提供居家护理服务时，应视照护对象、家庭照护者为服务对象整体，服务内容及服务模式应综合考虑服务对象双方的诉求。研究发现，被照护者与照护者在照护活动中产生的意见分歧可使双方关系恶化，进而引发安全事件[17]，病人参与是推进病人安全的一大重要举措[31]，因此，鼓励照护对象及照护者共同参与制定照护方案，由专业护理人员衡量双方需求，在满足被照护者的基本居家护理服务需求上，做出相对平衡的决策至关重要。此外，专业人员对居家危险因素的敏感性及预见性将影响居家护理的安全，因此，相关服务部门的病人安全文化建设及服务团队的安全意识培养应得到重视[32-33]。

4 居家护理安全管理项目

国内主要针对居家药品管理[34]、跌倒预防[35]、家庭输液管理[36]等单一居家护理问题开展相关研究，鲜有对居家护理安全管理进行系统探索，因此，本研究主要梳理国外开展较广的居家护理服务项目。

4.1 “居家养老：让老人活得更好”（Community Aging in Place: Advancing Better Living for Elders，CAPABLE）项目[37]CAPABLE 由美国霍普金斯大学护理学院开发。该项目由美国国家卫生研究所（National Institutes of Health）等资助，旨在通过维持照护对象的自主性、居家环境改造、药品管理、综合健康管理、促进力量及平衡力、减少抑郁情绪及避免社会隔离等措施，使照护对象的健康状况、生理功能最优化，以尽可能减少因发生不良事件的再入院，实现低收入老人的安全居家养老。服务团队由护士、治疗师及装修工人组成，负责环境及老人的综合评估、共同制定访视计划、商定服务对象需求解决策略，并定期评价改进后的效果。本项目最终在美国9 个州近20 个地区实施推广，75%的照护对象在日常生活能力上得到提升，53%的老人抑郁情绪得到改善，居家危险因素从平均3.3 个降至1.4个，再入院率显著下降，病人的自我管理能力有了明显提升[38]，项目实施成效显著。

4.2 “家庭医院”（Hospital at Home®）项目 该项目由霍普金斯大学医学院Bruce 教授团队研发，专门为存在不良事件高风险或拒绝住院的老人提供居家治疗。该项目主要包含对病人的疾病状况、功能水平、家庭环境的综合评估，由医生、护士等专业人员提供居家医疗服务、家用医疗设备的安置、医疗机构与住所间的转运服务，并进行出院及延续护理计划的制定[30]。项目实施后，病人发生谵妄、尿道感染的概率明显降低，居家治疗的平均费用比急诊入院节约2 400 美元[39]，病人对居家治疗的满意度高于住院治疗[40]。

4.3 “移动医疗服务”（Mobile Integrated Healthcare）项目 该项目由MedStar 医疗公司的急救护理中心开发，它包含了一套详尽的服务计划，利用医护人员的知识和技能，识别并干预家庭环境中的高风险因素，为高需求的居家病人提供专业化服务。这一套计划包含了对服务对象的评估准入；深入家访，以了解对象的医疗、社会、活动及安全需求；每2 个月1 次的例会，旨在促进服务团队各成员间的交流、协调、合作；紧急呼叫服务；实时更新的电子病历，详细记录了照护对象从评估到干预的全过程内容。2012 年—2018 年，该项目的实施为居家病人节省了超过140 万美元的医疗开支，病人生活质量得到明显改善，因居家安全问题得到及时解决，急诊入院和再入院率明显下降[30,41]。

5 展望

居家护理在近10 年内逐渐踏入安全研究领域，但发展较为缓慢，尚且留有较大的研究空间，结合美国医疗保健促进研究所（IHI）及加拿大病人安全协会（CPSI）的相关建议，现提出以下可参考的研究点：①明确居家护理安全的操作性定义及居家不良事件分类的规范化；②研制科学的居家安全/居家护理安全评估工具；③明确照护者的能力及需求；④进行专业照护团队的安全文化建设；⑤解决多学科人员的协同工作问题；⑥构建并实证居家服务供给模式及资助方案；⑦设计并开发居家不良事件上报系统。总之，病人安全是21 世纪全球卫生领域的焦点问题，推进病人安全运动、丰富安全文化内涵是新时代的重任。有病人的地方就应当孕育该环境下的安全文化，因此，病人安全不应只局限于狭义的医疗系统内，而应随病人行动的轨迹延伸到机构、社区，甚至家庭中，且应得到同等的重视。