脑卒中后认知障碍病人口腔健康状况研究进展

李 颖，汤先萍*，Bei Wu

（1.徐州医科大学护理学院，江苏221004；2.New York University,Rory Meyers College of Nursing）

脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中常见的并发症之一。根据2017年中国卒中学会卒中后认知障碍管理专家委员会发布的《卒中后认知障碍管理专家共识》，PSCI 是指在脑卒中这一临床事件后6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了脑卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，它包括了从PSCI 非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至脑卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的认知障碍[1]。口腔健康是指没有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌症、口腔感染和口疮、牙周（牙龈）病、蛀牙和牙齿脱落及限制咬、咀嚼、微笑、说话和社会心理健康等个人能力的其他疾病与障碍的状态[2]。近年来，多项研究发现脑卒中病人的口腔健康状况极为不佳[3-5]，尤其是存留认知功能障碍后遗症者，并且认知功能障碍越严重，口腔状况越差[6]。口腔状况不佳不仅增加卒中患病风险[7]，进一步加重认知障碍的程度[8]，还会降低病人的生存质量[9-10]，增加卒中后吸入性肺炎发病风险[11]，良好的口腔卫生可有效降低吸入性肺炎的发病率[12]。PSCI 病人因其疾病本身，加之该疾病高的致残率[13]，许多病人无法自行进行口腔护理，甚至难以配合其照顾者完成日常口腔清洁；部分认知功能轻度受损有自主活动能力的病人不仅容易忽视自己的口腔卫生，还不愿接受护理人员及照顾者的协助。因此，临床护理人员为PSCI 病人提供规范的口腔护理及指导尤为重要。现对PSCI 病人口腔健康的现状、口腔健康与PSCI 的关系以及PSCI 病人的院内口腔护理干预等进行综述，以期为提高PSCI 病人口腔健康状况提供参考和依据。

1 PSCI 发病现状

随着脑卒中后康复治疗的日益深入，PSCI 也备受人们关注。Jacquin 等[14]对280 例脑卒中病人的一项队列研究表明，3 个月内PSCI 的发生率为47.3%，其中痴呆的发生率仅为7.7%。金鑫等[15]对200 例脑卒中病人的临床研究表明，脑卒中后3 周和脑卒中后2 个月认知障碍的发生率分别是31%、47%。Delavaran 等[16]在对脑卒中幸存者10 年的随访研究中，通过简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评估认知功能显示，PSCI 占46%，蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)显 示PSCI 占61%，并且与非卒中病人相比，认知功能障碍的发生率更高。随着卒中年轻化趋势日益显著，Pinter 等[17]对87 例青年脑卒中病人的随访表明，1/3 的病人在脑卒中后3 个月仍存在认知缺陷。Baccaro 等[18]在巴西对103 例脑卒中病人的前瞻性队列研究中，在卒中亚急性期，27.2% 的病人存在认知损害。Qu 等[19]基于中国社区关于PSCI 发病率的一项横断面研究表明，来自乡村和城市的599 例病人，PSCI 总体患病率为80.97%[95%CI（77.82%～84.11%)]，而PSCIND 和PSD 的 患病 率 分 别 为48.91%[95%CI（44.91%～52.92%）]和32.05%[95%CI（28.32%～35.79%)]。以上文献显示，PSCIND 的发病率远远高于PSD，有相当一部分脑卒中病人遗留轻微的认知功能损害，由于PSCIND 发病隐匿，且严重程度远不及PSD，加之临床医务人员对脑卒中病人的认知功能尚未进行常规评估，因此，PSCIND 常常被医务人员及家属忽略，这也是导致目前的研究多注重PSD，忽视PSCIND 的原因。然而，PSCIND 的危害却不容小觑，其可使认知功能衰退速度加快[20]，罹患痴呆的风险更高[21]。所以，加强对PSCIND 这一群体的研究，防止该人群认知功能进一步恶化，改善其健康状况十分必要。

2 口腔健康与PSCI 的关系

2.1 脑卒中病人的口腔健康现状 脑卒中病人的口腔情况整体欠佳，存在诸多问题。香港一项关于老年卒中病人出院后口腔健康状况的纵向研究中，脑卒中病人出院时龋失补指数与对照组比较差异无统计学意义，但是龋齿数更多，充填数更少。出院时，卒中组牙菌斑覆盖率（82%）显著高于对照组的51%(P＜0. 01)，且卒中组牙周状况较差，有较多4～5 mm 的牙周袋，另外脑卒中病人出院时及6 个月后牙龈出血评分明显高于对照组(P＜0.01)[22]。日本的一项临床对照研究表明，脑卒中病人的剩余牙齿数量[50～59 岁为(18.4±9.4)个、60～69 岁为(24.5±5.4)个]明显低于相应年龄组健康人，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且50～59岁年龄组脑卒中病人的剩余牙齿数目亦明显少于牙科疾病普查报告的数目(P＜0.05)[23]。在瑞典的一项前瞻性队列研究中，随机选取1 676 名受试者进行随访，从1985 年追踪至2012 年，结果显示，卒中组与非卒中组牙龈炎发生率差异有统计学意义(P=0.03)，卒中组牙龈炎发病的优势比为2.20[95%CI（1.02～4.74)][24]。国内学者袁冬等[25]对207 例老年脑卒中病人的调查分析显示，有功能障碍和无功能障碍的脑卒中病人牙列缺损患病率分别为89.3% 和82.7%，对于脑卒中病人不论是否出现功能障碍，牙列缺损均较高。

2.2 口腔状况与认知功能的相关性 认知障碍病人自理能力较差，口腔清洁不彻底，近年来越来越多的研究表明，口腔健康状况与认知功能存在相关性。Kang等[26]的队列研究表明，基线时的认知功能与牙齿脱落的风险呈负相关，认为不同认知功能与牙齿脱落之间存在明显的梯度关系，认知功能与自我评价的口腔健康之间存在着相似的关联程度和方向，所以，认知功能可能改善口腔健康，并降低老年人牙齿脱落的风险。这与我国老年人群一项长达13 年共8 153 名参与者的纵向研究和3 063 名基于社区居民的两项研究结果[27-28]一致。日本的一项研究表明，重度牙周炎与认知能力下降风险增加显著相关[RR=2.2，95%CI（1.1～4.5)][29]。Sung 等[30]的国家健康与营养检查调查分析(NHANES)中，共纳 入年龄20～59 岁的4 663 名曾接受过全口牙周检查及认知功能测试的受试者，其中牙周病分为轻度、中度和重度，结果显示，牙周状况与认知功能损害有关。一项基于226 名老年社区居民的研究表明，认知功能正常受试者老年口腔健康评价指数（Geriatric Oral Health Assessment Index,GOHAI）总分(55.1 分)高于认知功能损害未达痴呆标准(52.3 分)和轻度痴呆(51.0 分)的受试者，说明认知功能正常者口腔健康相关生活质量较好[31]。可见认知障碍越严重，预示着更差的口腔健康状况。因此，基于以上研究结果，有关认知功能与口腔健康相关性的研究多为痴呆导致的认知功能损害，较少能够明确PSCI 人群的认知功能与口腔健康的具体关系，尤其是PSCIND 病人的口腔卫生状况，之前的口腔相关结果在该人群中是否同样适用，也有待进一步研究。

2.3 口腔状况不佳对脑卒中的影响 近年来的研究表明，口腔疾患增加卒中患病风险，Dominy 等[32]证实引起牙龈炎的细菌可从口腔转移到大脑，进而导致记忆力丧失，最终引发痴呆。一项前瞻性观察研究急性脑卒中病人两周内口腔菌群的变化发现，研究期间口腔状况逐步恶化，其中以唾液链球菌最为常见，且30% 的病人至少有1 次感染[33]。Lee 等[7]在韩国全国进行的队列研究中发现，牙齿缺失可预测卒中风险，每缺失1 颗牙，卒中风险增加1.5%[HR=1.015，95%CI（1.012～1.018)]，尤其在年轻参与者和牙周炎病人中更为显著。瑞典的一个历时26 年的前瞻性队列研究表明，牙龈炎与脑卒中具有相关性[24]。朱瑾华[34]关于牙齿缺失对急性缺血性脑卒中预后影响的临床研究中发现，牙齿缺失数与缺血性脑卒中的预后不良密切相关，且独立于国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分。随着口腔健康越来越被研究者重视，脑卒中病人的口腔卫生状况也逐渐引起他们的关注，以上研究表明，口腔疾患与脑卒中发病风险存在相关性，具体的机制和因果关系需要更多的高质量研究去验证。

2.4 常用口腔健康评价指标 牙菌斑指数是一个衡量口腔健康状况及口腔情况短期变化的指标，并且应用广泛。李刚等[35]对60 名志愿者刷牙前和刷牙后0 h、4 h、8 h、12 h 和24 h，以Rustogi 等[36]改良Navy 菌斑指数记录牙的菌斑分布情况的研究表明，刷牙4 h，所有区的菌斑指数与刷牙后0 h 比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，刷牙后24 h 所有区的菌斑指数与刷牙前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。该指标能准确反映口腔卫生状况，可信度较高，且可重复性相当高，因而，对于短期内口腔状况的变化，该指标尤为适用，且操作简便。

3 院内脑卒中病人口腔护理现状

3.1 医务人员对脑卒中后病人的口腔健康认识不足 一项有关医护人员对PSCI 的横断面研究中，约75%的参与者认为他们对PSCI 有所了解，仍有少数医护人员认为他们对卒中后认知损害缺乏足够的知识[37]，部分医务人员对病人的认知状况缺乏评估，因而不能根据病人病情分级对其口腔状况进行具体指导。另一项关于卒中后口腔护理方法的横断面调查研究中，由780 名注册护士参与，调查结果显示，48.1%的护士表示他们建议病人每天刷牙两次或更多，64.7%的护士报告他们每天督促病人进行漱口，而只有38.8%的护士报告说他们每天提供口腔卫生指导[38]。Malik 等[39]将计划行为理论应用于探讨影响卒中后口腔健康因素的研究中，对马来西亚13 个中心的806 名护士进行了口腔护理意向和行为的大规模调查，2/3的护士为病人进行了一些口腔护理，调查结果显示，护士的知识储备、培训经历、获取口腔卫生指南和工具包以及工作病房类型被确定为与口腔护理的意图和行为相关的关键因素。由上可知，在临床护理操作中，由于病人口腔状况并不危及其生命，因而口腔护理及口腔保健相关指导也常常被医务人员忽略，脑卒中后病人也不例外。目前，临床上的口腔护理多注重危重病人，可是，存在认知障碍而未达痴呆标准的病人群体庞大，且该人群有一定的自主活动能力，对于他们的日常口腔清洁，医护人员需要多些关注并进行相应指导。然而，医护人员对口腔健康重要性的认知程度和口腔护理保健的相关知识都存在一定的缺乏，因此，提高医务人员对PSCI 病人的口腔护理质量尤为重要。

3.2 脑卒中后口腔护理干预 脑卒中急性期口腔功能较易恶化。一项研究成立由口腔科和医学专业人员组成的跨学科口腔保健小组，经过该专业小组的口腔护理，比较入院及出院时急性脑卒中病人的口腔状况，口腔健康评估表（oral health assessment tool，OHAT）结果显示，出院时OHAT 评分显著下降，提示口腔健康状况改善[40]。在一项随机临床试验中，对入院的脑卒中病人即刻进行口腔卫生护理计划，干预组口腔卫生状况（包括斑块指数、结石指数、O'Leary 斑块指数）均较对照组有明显改善[41]。另一项研究对院内100 例脑卒中康复病人每天进行两次刷牙和午饭后漱口，1周后再次测量口腔健康状况，89 名参与者的OHAT 评分都有所提高[42]。马来西亚一项多中心随机临床对照试验结果显示，脑卒中住院病人实验组和对照组牙菌斑水平组内变化明显(P＜0.001)，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，因而常规刷牙和强化的口腔健康促进计划均可在脑卒中康复过程中成功地减少牙菌斑，且效果相当[43]。另外一项随机临床试验表明，使用电动牙刷和1%氯己定干预卒中后病人口腔机会性病原体，可有效降低口腔机会性病原体的患病率[44]。王乾贝[45]进行了有关脑卒中住院病人口腔护理的循证实践研究，为提高脑卒中住院病人的口腔护理效果及形成标准护理流程提供了一定的指导。由此可见，临床上缺乏针对不同认知人群口腔护理的具体方案及标准，因而PSCI 病人按照认知能力不同怎样进行口腔护理和相关指导有待进一步研究，当前各大医院脑卒中后口腔护理方法各异，亦缺乏具体的效果评价，护理人员及多学科专业人士共同合作积极为脑卒中住院病人制定切实可行的口腔护理计划和措施，不失为改善病人口腔状况的有效途径，如若提高该类病人的口腔状况，尚需进行更多临床实践和研究。

4 小结

综上所述，脑卒中病人的口腔卫生问题较为常见，认知功能障碍病人口腔健康状况更为不佳，并且恶化的口腔问题对病人和疾病康复产生诸多不利影响。目前，国内关于PSCI 病人口腔健康的相关性研究较为匮乏，更多的研究集中在重症病人的口腔护理，而忽视了脑卒中后有自主行为能力、存在认知障碍而非痴呆这部分庞大群体的口腔卫生。关于该类人群的口腔现状、口腔护理措施及相应的口腔健指导多空泛且缺乏针对性，未能根据认知功能的划分提供相应的分级口腔护理。其次，当前临床口腔护理措施方法各异，缺乏规范的评价标准，口腔清洁保健效果亦缺乏质量评价。因此，如何改善PSCI 病人口腔健康状况以及提供有效的护理干预措施和健康指导，是今后需要研究和解决的问题。希望未来更多的研究者能够多关注PSCI 病人的口腔健康问题，尤其是PSCIND 群体，为此类问题的解决提供科学依据和参考。