黎明前的曙光

余淳

第一支 COVID-19 疫苗即将正式完成临床试验，而且效力与安全性值得期待，全世界终于看到一线曙光。疫情进入第二阶段，将挑战政府抢疫苗与分配疫苗的能力。医药业则必须快速量产、建造物流体系，人类能否凭自己之力恢复秩序，还是会因为资源的争夺陷入更深的混乱？

辉瑞制药（Pfizer）和德国伙伴（BioNTech）11月9日宣布，它們联手研发的 2019 新冠肺炎病毒疾病（COVID-19）疫苗第三期临床试验初步分析显示，对 COVID-19 的预防效果超过 90%。首支新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗即将完成临床试验，而且效果令人振奋。

截至本周，疫情肆虐已经造成全球120万人死亡并且没有减缓的迹象，重创全世界经济，打乱了人们的日常生活。

如果疫苗顺利于 12 月上市，将是破纪录的开发速度。一般药物从开发到验证完成需要 5～8 年，但疫情暴发至今约 9 个月就出现疫苗，似乎显现出全球医药界的努力获得了初步成功。本期笔者整理了12道Q&A问答来讨论此次科技突破的意义（笔者是生物学的硕士，熟悉疫苗的基础，但不是医师或免疫学家）。

1. 疫苗研发合作方的分工是怎样的？

德国医药新创 BioNTech 与合作伙伴辉瑞合作开发的疫苗即将完成第三期临床试验，双方初步资料显示效果卓越。

其中，BioNTech 负责开发疫苗。其原本研究针对癌细胞的 RNA 治疗方法。后来创办人夫妻档Ugur Sahin与Oezlem Tuereci眼见疫情严重，选择用同样的概念研发 COVID-19 疫苗。

而辉瑞大药厂（Pfizer）是医药巨头，负责疫苗的规模化与商业化。其除了注资之外，主要负责执行临床试验、执照申请、公关行销、量产及上架，任务量来说不亚于 BioNTech。

2. 疫苗效果如何？

食品药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）要求疫苗效果至少达到50%才行。而BioNTech/辉瑞团队（以下统称辉瑞）宣布目前观察效果为 90%，是高分通过。90% 约略与小儿麻痺疫苗相当，远高于流感疫苗的 40%～60%。

3. 90%有效是什么意思？

此处是指能降低 90% 的感染几率，举个例子：在同样的状况下，如果未接受疫苗的人有 10 个染病，接受疫苗的只有最多 1 人染病。

实际的做法是辉瑞招募志愿者注射疫苗，其中一半受试者为试验组，打的是真疫苗。疫苗共两剂，相隔 21 天。另一半为控制组，注射的是安慰剂（指病人虽然获得无效的治疗，但却“预料”或“相信”治疗有效，而让病患症状得到舒缓的现象。又名伪药效应、假药效应、代设剂效应），受试者与施打者均不知情。

注射后，受试者回家正常生活，需定期回报状况，例如有没有感染、副作用等。回报资料则交给外部独立的资料监督委员会（Data Monitoring Committee， DMC），辉瑞本身看不到集体资料。

根据初步结果，接种两剂中第二剂的 7天后以及接种第一剂的28天后，达到保护病患效果。辉瑞方面称，这种实验性疫苗对COVID-19的预防效果超过 90%，是对抗新型冠状病毒疫情的重大胜利

当感染病例累积到一定数目，资料委员会就会像大选开票一样，查看所有资料，一一比对感染者是属于试验组还是控制组。辉瑞宣称疫苗有 90% 的效果，因此可推论其中最多 9 位病人是属于试验组。

4. 疫苗安全吗？

目前还不能确定，但苗头不错，本次分析包含 43538 位志愿者接受试验，辉瑞方面称未观察到严重的安全疑虑，但英国媒体报道有暂时性的晕眩。

目前的资料仅限于打完第二剂疫苗后 7 天，接下来辉瑞还要监控之后的14 天，另外还要跟踪施打后两年的状况。

5. 有疫苗就能消灭疫情吗？

不行，从疫苗上市到普及还有很长一段路要走。

目前辉瑞只提到疫苗让人不生病，但并没有说能预防受试者带病原或传播病毒。

6. 这支疫苗如何发挥效果？

本次的mRNA疫苗是根据新冠肺炎病毒表面的棘蛋白（spike protein）所设计

疫苗的作用是让身体提前遇上致病物质（pathogen），发动免疫机制，培养出能快速产生对应抗体的细胞。等到身体有一天碰上真正的病毒时，就能快速反应。

生物的蛋白质编码于 DNA 之中，DNA 先转录为 mRNA（messenger-ribonucleic acid，核糖核酸信息载体）。mRNA 催动细胞质内的蛋白质生成机制，转译出蛋白质。传统的疫苗包含注射已削弱的致病物质（如小儿麻痹疫苗）、部分碎片（如 B 型杆菌疫苗）或是已死的致病物质（如流感疫苗）。

当mRNA 被注入人体，人类的细胞会将之转译出棘蛋白，免疫系统就会辨识：“出现外来蛋白”！很像以前碰过的坏东西！快生产出抗体对付它！于是人类有了免疫能力。本次疫苗的两剂分别模拟不同的棘蛋白，以提高疫苗效果。

mRNA 疫苗的优点是生产快速、安全，以及已在一些癌症上证明有效，但这将是首次用于流行性疾病。

7. 疫苗的缺点？

最大的问题是mRNA在室温下会溶解，因此这个疫苗需保存于-70℃ 中，略高于干冰（-78.5℃）的温度。辉瑞还要建立冷链（cold chain）物流，确保从生产、运送、保存到施打都符合标准，是一大挑战。

中国大中型城市的医疗水准高、人口密集，疫苗不必离冰库太久或太远，施打疫苗应该不是问题。但偏远地区缺乏冷链设施或合格的医疗人员，施打品质就存在问题，好在目前国内的疫情在偏远地区基本没有出现。

8. 其他类型的疫苗开发进度如何？

根据《自然》（Nature）杂志 9 月的统计，全球有 166 个疫苗正在开发的路上，其中 29 个已进入或将进入临床试验期。

当前来看，辉瑞是第一个公布第三期临床试验数据的团队，紧追在后的是 Moderna 与剑桥大学/AstraZeneca 团队。再往后有 Johnson & Johnson、Novavax、Sanofi-GSK 与 Merck 等，正将跨入第三期测试。

中国有四支疫苗也进入临床试验，但尚未正式公布第三期试验结果，其中一家刚被巴西命令暂停试验。

好消息是领先的三家都是用 mRNA 疫苗针对棘蛋白，其他的 26 家也大部分都是针对棘蛋白。因此如果辉瑞的疫苗有效，其他疫苗也很可能有效，只是效果与安全性不同。辉瑞的 90% 将成为一道低标，未来低于 90% 的疫苗都不容易取得核准许可。

另外一个好消息是Moderna的疫苗只需要 -20℃ 保存。剑桥大学/AstraZeneca的疫苗只需冷藏，且据说储备产能已达一年 2 亿支，因此有可能第一支抵达中国的不是辉瑞的疫苗。

9. 俄罗斯不是已经有疫苗上市了？

俄罗斯于8 月核准疫苗上市，命名为 Sputnik V，取名自苏联率先发射至太空轨道的人造卫星“史普尼克 1 号”。

然而就在辉瑞发布结果的隔天，俄罗斯才公布第三期临床试验的初期结果——共 16000 位受试者参与，并宣称Sputnik V有92%的功效。明眼人一看，就明白该疫苗还未完成临床试验就上市了。

其实疫苗的开发时间大家都差不多，真正的考验是临床试验的速度与执行水准。千万不要出现用大众代替志愿者承担风险。

10. 疫苗的优先施打顺序是怎么安排的？

辉瑞的资料监督委员会将在出现第 164 个病例时做最后一次开票，大约在11月下旬。讽刺的是，试验进度飞快是因为欧美疫情暴发，受试者被病毒感染概率增大。相对而言，中国与新西兰的疫苗开发者比较吃亏，因为无法快速累积病例。

委员会将根据第二剂疫苗施打后 14 天的反应分析疫苗的效果与副作用。若一切良好，辉瑞将向药品监管单位申请加速审查。同时辉瑞将加紧量产与运送，收购冰箱、液态氮、保温箱等设施，预估将于 2020 年底生产 5000 万支疫苗，供 2500 万人施打（一人两剂），在 2021 年生产 13 亿支疫苗。

新疫苗进入冲刺期

接着还要解决两个头痛的问题：哪一些国家先获得疫苗？哪一些人先获得施打疫苗？前者取决于国家与企业之间的协议。目前已知欧盟跟 Pfizer 预订了2亿剂，有权加购1亿剂;日本预订1.2亿剂;美国预订1亿剂，可加购5000万剂;英国预订3000万剂;这表示 2020 年的产能已经分光了。

个人的施打疫苗顺序主要是参考职业分工和社会阶层——急诊人员、救护车司机等是第一优先;老人、身体虚弱者其次;接下来是身处高风险环境的，如教师、监狱中的老年人等。然后是青少年、儿童，任职于旅馆、餐厅、工厂的人，最后是其他人，绝大部分人明年之内可能也打不到疫苗。

11. 疫苗对科技和商业有何影响？

如前述，这是一场综合性的竞赛。从开发疫苗起跑，现在进入了临床试验的最后阶段。接下来比生产、递送，以及分配。哪一个政府能尽快谈判价格、取得疫苗，以及安全地施打疫苗，就能率先恢复经济运转。

另一个综合性的问题是人员管理。BioNTech 创办人预期疫苗效果能维持至少一年。这表示接下来两年内，将同时存在四种人：已施打过疫苗;染病后痊愈并有免疫力;未施打过疫苗;施打过疫苗但失去免疫力。

前两类人显然应享有较大自由，可以旅游、聚会等。因此需要某种数字认证，能快速辨识已有免疫力的人。这套系统必须适用机场、车站，也必须能跨国使用，许多企业应该也乐于采纳。诊断、药物与疫苗是三位一体，政府、企业与人民必须三方合作。

12. 疫苗对未来社会有何影响？

疫苗将重振人们对未来的期待，实体经济有望重启，由蛰伏改为进取，开始加大投资，或顺势内部改革，以預作准备。

但影响也不全是正面的，争取疫苗本身是一场竞争，将激化国家间的敌对关系，也考验社会的团结。如果疫苗成功控制疫情，那将是全球生医产业的里程碑，人类要把握这次危机，建立医疗体系的韧性，准备面对下一个挑战。