超声引导下细针穿刺细胞学检查联合分子标志物诊断乳头状甲状腺癌伴颈部淋巴结转移

时润莉，周祖邦，姜自容，薛亚娥，张雪婷，张明华

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院超声医学科，甘肃 兰州 730000)

乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲状腺癌最常见病理类型，约30%～80%的患者伴有颈部淋巴结转移，可致肿瘤复发和患者死亡等不良结局[1]。超声(ultrasound, US)引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology, US-FNAC)为诊断PTC伴颈部淋巴结转移的常用手段，但具有操作者依赖性，敏感度较低，且所取标本不合格率5%～10%，导致6%～8%假阴性率[2]。US-FNAC联合分子标记物有利于诊断PTC伴颈部淋巴结转移。本文就相关研究进展进行综述。

1 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(fine needle aspirate thyroglobulin, FNA-Tg)

甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)是甲状腺细胞或分化良好的甲状腺癌细胞产生的特异性蛋白，不存在于健康颈部淋巴结中，是美国甲状腺学会指南唯一推荐用于诊断PTC伴颈部淋巴结转移的分子标记物[3]。研究[4]表明在细针穿刺细胞学检查(fine needle aspirate cytology, FNAC)中增加Tg检测可将PTC伴颈部淋巴结转移检出率提高13%。毛敏静等[5]发现FNA-Tg可提高诊断囊性或富血供淋巴结的准确率。目前对FNA-Tg诊断PTC伴颈部淋巴结转移的临界值存在争议，陈荣荣等[6]认为截断值应为41.65 ng/ml；PAK等[7]发现，甲状腺完整时，将32.00 ng/ml定为FNA-Tg的临界值具有最佳敏感度与特异度。造成临界值差异的可能原因包括甲状腺存在与否、免疫测定方法及研究队列不同等。

此外，检测FNA-Tg还受其他因素影响。SHIN等[8]发现，对于血清抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies, TgAb)阴性组，FNA-Tg诊断效果优于单纯FNAC；而在血清TgAb阳性组中，FNA-Tg与单纯FNAC的诊断性能无显著差异，提示血清TgAb可能干扰FNA-Tg分析，发现血清TgAb升高时，应谨慎评估FNA-Tg阴性结果，并根据TgAb水平适当确定FNA-Tg临界值。

2 BRAF V600E突变

BRAF V600E是PTC最常见体细胞变异，其基因突变会影响PTC的侵袭性，表现为颈部淋巴结转移或甲状腺外浸润的概率增加[9]。谢楚平[10]发现BRAF基因突变是PTC的特征性分子事件，年龄≥45岁、多发病灶、肿瘤>40 mm者更易出现淋巴结转移。张颖等[11]发现，在FNAC明确诊断的PTC中，BRAF V600E基因突变与年龄、是否为微小癌及原发肿瘤T分期有关，而与性别、甲状腺包膜外侵犯、淋巴结转移、肿瘤临床分期无关。对于BRAF V600E突变的这些争议可能为研究样本差异或未严格区分PTC分期和病理亚型所致[12]。此外，BRAF V600E突变检测的阳性率还与其检测方法、地理因素、种族、年龄等因素有关。

3 配对盒基因8(paired boxgene 8, Pax8)和甲状腺特异性转录因子1(Thyriod transcription factor-1, TTF-1)

Pax8和TTF-1在正常甲状腺和PTC滤泡上皮中表达[13]。ROSIGNOLO等[14]分析36个PTC和18个正常甲状腺组织样本中的Pax8 mRNA的平均水平，发现PTC的Pax8 mRNA表达较正常甲状腺组织显著降低。LIANG等[15]发现联合检测Pax8与TTF-1对鉴别诊断PTC隐匿性淋巴结转移与其良性病变有重要意义。

Pax8与TTF-1诊断PTC伴颈部淋巴结转移有一定局限性。SHIELD等[16]观察93例转移性淋巴结和7例肺肿物标本的FNAC，发现所有肺癌来源转移性淋巴结均呈TTF-1染色阳性，导致单纯TTF-1检测无法对转移性癌细胞进行区分，联合Tg检测可在鉴别诊断中发挥重要作用，此外，Tg与TTF-1同时呈阳性对确定甲状腺滤泡上皮起源具有决定性意义[17]。

4 端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)突变

TERT是维持端粒酶活性的关键物质，当其启动子突变后，端粒酶活性会持续存在，促使细胞不断分裂、增殖，进而诱发癌变[18]。CRESCENZI等[19]分析50例因FNAC报告不确定而提交核心针穿刺活检患者，发现所有具有TERT突变者均为局部浸润性PTC且伴多处淋巴结转移。CENSI等[20]检测436例PTC患者的FNAC样本，发现TERT启动子突变分析可提示36.40%患者发生远处转移，提示TERT启动子突变可作为危险分层的标志。近期一项Meta分析[21]观察TERT启动子突变与临床病理特征和PTC预后的关系，发现滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)中TERT启动子突变的平均频率为15.10%，高于PTC，但TERT启动子突变与代表FTC侵略性强的临床病理特征(如甲状腺外扩张或淋巴结转移等)之间未见明显关联。对于TERT启动子突变与甲状腺癌不同病理分型之间的关系需扩大样本量进一步探讨。

5 基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMP)

MMP系参与细胞外基质更新的细胞外酶家族，肿瘤侵袭、转移等进展均需细胞外基质重塑[22]。MMP-9活性与PTC颈部淋巴结转移之间存在显著关联，MMP-9过表达促进PTC的局部侵袭性。YSUHIRO等[23]发现MMP-7和MMP-11与PTC的侵袭性特征呈负相关，其下调可能是患者预后不良的标志。殷德涛等[24]研究显示MMP-2与颈部淋巴结转移呈正相关。虽然大量研究表明MMP与PTC颈部淋巴结转移相关联，但鲜有针对PTC患者FNAC标本的MMP的研究报道。BOURNET等[25]于US-FNAC所获胰腺癌标本中鉴定出包括MMP-7、MMP-11等8个可为胰腺导管腺癌提供诊断和预后信息的分子标记物，提示在FNA标本中检测MMP是可行的，通过PTC的FNA标本可进一步探索MMP与颈部淋巴结转移的关系。

6 非编码RNA

大多数人类基因组会转录非编码RNA(non-coding, ncRNA)，可影响包括癌、抑癌等基因的正常表达，使ncRNA成为研究肿瘤发生的新靶标。此外，长链非编码RNA(long non-coding RNA, lncRNA)、环形RNA(circular RNA, circRNA)以及微小RNA(microRNA, miRNA)等基因也成为近年来的研究热点。miRNA的种子序列与特定靶标miRNA的3'-非翻译区结合，能够调节包括个体发育、凋亡、增殖及分化等生物学事件，有望成为鉴别甲状腺良、恶性病变的新标记物。MAZEH等[26]利用自FNAC针头中少量细胞提取的miRNA与同一FNAC样品的细胞组织学相结合，鉴定良、恶性肿瘤及淋巴结转移。YANG等[27]发现miR-324-5p可作为辅助预测PTC中央淋巴结转移的潜在生物标志物。WU等[28]提出血清中的HOX转录反义RNA过表达可提示PTC伴淋巴结转移。LAN等[29]发现hsa_circ_0137287可作为判断PTC是否存在淋巴结转移的潜在生物标志物。今后仍需要开展大量研究，以评估FNAC样品中ncRNA的诊断价值，阐明ncRNA与PTC侵袭、转移机制之间的关系。

7 小结

各种分子标记物虽经研究证实与PTC伴颈部淋巴结转移有关，但受样本量、标本制备、检测方法及随访时间不同等因素影响，对其临床诊断价值仍存在争议。US-FNAC联合分子标志物可为诊断PTC、制定治疗策略和预测复发提供影像学依据。