晚清至民国时期中医对糖尿病的认知及思考❋

刘弘毅，陈 烁，马 迪

(1. 云南省中医医院内分泌科，昆明 650041； 2. 广州中医药大学深圳医院内分泌科， 广东 深圳 518000； 3. 云南省中医医院急诊科，昆明 650041)

当前不少学者认为西医学“糖尿病”相当于中医学的“消渴病”，因此在对中医糖尿病学的研究中，偏向于古代消渴学术史以及古代医家诊治消渴病经验的研究与总结，并套用在糖尿病诊治上使用。中医学从什么时候开始认识到西医的糖尿病相当于中医的消渴病？当时有什么时代背景和具体认知过程？目前中医学对西医糖尿病“最初始认识”的研究尚属空白，容易割裂中医学对糖尿病认知的整体过程，造成直接照搬前人结论，忽略学术观点所提出的时代背景和对疾病认知的客观实际，导致一定程度上的研究偏倚。

晚清至民国时期虽然时间较短，但是作为中西方文明思潮碰撞、百家争鸣的时期，也是现代西方医学大量传入中国的时期。这一时期开始，中医学开始广泛接触到一个与自身完全不同的医学体系。中医学与现代西方医学的交流，可以说是2个独立发展医学体系之间的碰撞。因此，深入研究这一时期中医的认知过程和学术观点，对当前中医糖尿病的学术发展具有重要的启迪作用和现实意义，其思辨方法对思考当前如何进一步继承和发展中医糖尿病学具有借鉴作用。为此，笔者通过“大成老旧期刊全文数据库”[1]及相关书籍资料，检索晚清至民国时期的糖尿病相关文献，对这一时期的学术观点进行梳理和总结，并提出自己的思考，不当之处还请方家斧正。

1 民国时期西医学糖尿病认知首次传入中国

19世纪初英美新教传教士再度来华，掀起了西学东渐的第二次浪潮，西医书的译介才得以重来。一般以1805年牛痘接种法传入开始，被称为“第二次西洋医学传入时期”[2]，之后以西方医者、传教士合信翻译的医书系列《全体新论》《西医略论》《内科新说》《博物新编》《妇婴新说》等较系统的中文现代西医学内容传入中国，对中医学产生了巨大冲击。从中西医认知互相交流的层面来看，在对糖尿病相关病变脏器的认知上，中医学者对于当时传入的西方解剖、生理学中“胰腺”的认知，主要形成了 “胰(膵)为新脏腑”，但是功能上 “胰属脾”的认知[3]。

经检索文献，在晚晴的期刊文献中未发现关于糖尿病的中西医相关论述，如在光绪丁酉年(1897年)出版的由著名传教医生嘉约翰(1824-1901)口译、林湘东笔述的《绘图中西医学十种丛书新译中西内症玄机》一书中，尚未发现关于糖尿病的相关论述[3]。而在民国以来尤其是20世纪20年代以来，检索到相当数量的中西医学关于糖尿病的论述。当时西医学发表的关于糖尿病的文章，主要以翻译西方的相关论著为主，因此将糖尿病概念首次传入中国的时间定为民国期间。

在这一时期的西医学文章中，对于糖尿病的定义，提出了“若体内造糖及用糖之机能失调，致使组织及血液内之糖量高增，则糖质渗入尿中，随小便排出体外，此种病就叫做糖尿症(Diabetes mellitus)，乃物质代谢病之一种”[4]。关于糖尿病的诊断，有学者提出了6条标准：“易饿，多渴，多尿，食欲强，体重减轻和排泄糖尿。这6种证候须同时呈现。[5]”

2 中医学界首次明确提出西医学糖尿病等于中医消渴病

关于中医对糖尿病的认知，尤其是提出糖尿病对应中医的消渴(三消、消瘅、消中)等证，大多认为肇始于民国著名中医学家张锡纯(1860-1933)所著的《医学衷中参西录》第三期[6]。笔者从公开发表的文献来看，认为最早提出糖尿病等于消渴病的当属镇江张禹门。张禹门(1890-1959)为镇江人，幼年随父亲攻读中医典籍。宣统三年(1911年)就读镇江新医学堂，以后又赴南通医学院深造，回家后随父侍诊实习，继承祖辈的临床经验，参考西方医学理论和诊断手段，对治疗儿科疾患尤为出名。张禹门在《中西医学报》1914年第6期《糖尿检查法之心得》一文中指出：“……糖尿病者，为新陈代谢机变，常体内葡萄糖化生增进，连绵混入尿中，成慢性病之一种，蜜糖同类，一名蜜尿病，皆因尿中含有糖分而著名者。即中国之三消症是也。[7]”考张锡纯所著《医学衷中参西录》，学者研究认为[6]，全书7期30卷自1918年起分批出版，可以看出公开出版的时间在1918年之后，因此笔者认为张禹门首先提出糖尿病等于消渴的论断。

在民国时期，对于糖尿病等于消渴是中医学界的共识，如沈仲圭的说法就非常有代表性：“消渴，西人曰糖尿，二者佥以外候定名。中医名消渴者，以病人口渴善饮也，西人曰糖尿者，以病者尿中含糖也。[8]”对于病位和病机的认知，大多能够接受并参考西医学的认识，膵脏(胰腺)的病变。但是单纯的认识为膵脏的病变，并不能直接指导用药。不少医家在说理中参以西说，主流论治方法中仍按消渴进行论治，认为病机是“内热亢盛，阴液亏耗”[9]。在具体论治上，大多按照消渴的传统论治经验，归于“清火养阴、三消分治[10]”“生津挹液，除热去消”[11]。

3 具有时代特色的论治观点

除了传统的消渴论治方法之外，一些医家融合西说提出了不同的学术观点指导立法处方，如比较有代表性的有以下几类。

3.1 张锡纯——起于中焦极于上下说

张锡纯在《医学衷中参西录》发表后期，新创制滋膵饮一方，对糖尿病有了进一步的认识：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下……西人亦名其病为糖尿病，至谓其证皆起于中焦，是诚有理。因中焦病，而累及于脾也。盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为‘散膏’……迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺(《黄帝内经》谓，脾气散精，上达于肺)则津液少，不能通调水道(《黄帝内经》谓：肺通调水道，下归膀胱)则小便无节，是以渴而多饮多溲也。[12]”可以看出，张锡纯将当时认知的胰腺病变转化为“累及于脾，从而影响肺肾”，治疗上提出从脾肾论治的观点。

3.2 宫曙园——阳结说

宫曙园结合西医学的认识提出了胰腺的萎缩和硬变，属于中医认知中的“二阳结谓之消”。其曰：“……膵脏，中医无其名，考之生理，则在十二指肠之旁，为内脏之一要素，故是脏有病，影响于新陈代谢机能，实非浅鲜。西语如此，请再进而证之中医。经谓‘二阳结谓之消’。二阳为消化紧要之脏器，而膵脏亦为消化唯一之机能。是西医所谓膵脏硬变，即经所谓二阳结也。[13]”

3.3 “以脏补脏”法和中药升糖说

这一时期开始，按照西医注射胰岛素的治疗方法，不少中医学者提出了“以脏补脏”的方法。根据西医学认识上以胰腺病变主的情况，在方中加用猪胰、鸡内金等药味[6,8,11]，以达到以脏补脏的作用，可谓这一时期另一鲜明特色。另外值得一提的是，在20世纪40年代就有研究学者明确指出：“中医对于糖尿病(消渴)患者多加用滋补强壮剂，如黄芪、人参、山茱萸等，此盖因鉴于患者营养不良初未顾及其病源也。殊不知滋补强壮剂每多含碳水化合物对于血糖之影响不可不加以注意”[14]，是很值得当今学界思考的问题。

4 思考与讨论

4.1 糖尿病等于消渴病的历史合理性和现实局限性

从民国时期西方医学中糖尿病的概念和认知传入中国以来，在很长的历史时期，中西医对于糖尿病的认识和诊断都以出现“三多一少”症状为主，西医学在症状描述上与中医学传统认知是一致的，因此认为糖尿病等于消渴病或者说糖尿病属于消渴病的范畴是完全合理的。在具体论治上，中医学依据消渴的认知经验立法处方，并且发现能明显改善患者症状，一定程度上改善尿糖、血糖的生化指标，因此将中医消渴病的诊治经验套用在糖尿病的诊治上也是完全合理的。

但是随着现代医学的发展和研究的深入，1980年世界卫生组织(WHO)对糖尿病的诊断标准，提出可以单纯以血糖升高为诊断标准[15]，西医学对糖尿病的认知和诊断发生了变化，“三多一少”症状甚至尿糖指标在糖尿病的定义以及诊断中已经不是作为主要诊断依据；而“消渴”是以“口渴多饮、易饥多食、多尿”为典型症状的疾病。从临床实践上来看，可以说还包括尿崩症、小儿夏季热甚至甲亢的一部分症状；如果认为“消渴病”是特指“三多一少”伴有尿甜的疾病，但是现在有很大一部分血糖异常的患者并没有“三多一少”症状。因此笔者认为，现代医学的糖尿病与中医学的消渴病只是在一定范围有交叉的2个不同疾病概念。

当前对于糖尿病的诊断主要依据实验室指标，而且根据众多学者的流调研究来看，有相当数量血糖升高的患者并没有任何的临床症状；从临床实际来看，还有很大一部分患者经过西药降糖药物干预后在一定时期也没有任何临床症状，但是有实验室指标改变；或者以其他疾病就诊时发现血糖升高。那么对于中医来说，就存在无症可辨或者辨证的结果存在偏差的尴尬局面。有一些学者[16-18]经过流调发现，辨证的不同证型与血糖、胰岛素等指标之间无关，因此需要对传统依靠症状和体征得出的辨证经验进行再研究。

4.2 客观看待中医糖尿病学历史经验

自上世纪30年代以来，就有学者提出需要注意中药滋补强壮剂多含碳水化合物对于血糖的影响。现代药物学研究发现，山药、葛根、薏苡仁、天花粉、何首乌、浙贝母等药材中含有大量淀粉，黄芪、人参、女贞子等含有大量多糖和单糖。但是还有实验发现[19]，葛根、地骨皮水煎剂灌胃能使大鼠血糖先上升后下降，人参水煎剂灌胃能使大鼠血糖上升。有学者分析发现，含糖量是中药寒热药性的物质基础之一，热性中药含糖量明显高于寒性中药[20]。另外还有学者指出：“某些补益类中药及复方可能产生皮质激素样作用或兴奋受体作用,以及所含的各种糖分对血糖的激发作用等,可能导致中医药所特有的补益性升血糖效应。[21]”目前测定的山药GI值高达75，属于高GI值食物。从这一角度分析，这些药物可能对糖尿病患者的血糖不利。另外众多研究还发现，常用于治疗糖尿病的中药作用机制与含有大量抗性淀粉、多糖等成分，其具有刺激胰岛素分泌、α糖苷酶活性抑制等作用发挥降糖作用。因此，进一步明确这些治疗糖尿病常用中药对血糖尤其是餐后血糖及胰岛素的影响情况具有重要意义。

4.3 试论“思求经旨，以演其所知”是中医糖尿病研究的基本方法

随着现代疾病谱的变化以及现代医疗科技的进步，众多新的疾病和新的临床情况不断冲击着中医学的传统认知，怎样在合理继承传统经验的基础上创新和发展中医学，是现代中医学人不得不面对的一个重大且迫切的问题。回顾中医学的发展经验，两千多年前张仲景的《伤寒论》即提示，面对临床出现的新问题需要“思求经旨，以演其所知”，即思索、探求既往理论和经验，推广并发挥到新的事物上。继承是目的，而关键在于在继承的基础上创新和发展。假如张仲景死守旧说，也就不会有伤寒学派的兴起和不断发展；金元诸家如果因循成论，也就不会有金元时期的学术争鸣；清代温病学家墨守“外感法张仲景”[22]的陈规，也就不存在温病学说的发展。近现代以来，随着现代医学的发展和临床疾病谱的变化，如AIDS、SARS等新疾病的出现，需要客观看待并合理继承既往经验而不断认知新的事物。如著名中医学家王绵之将中医中药运用到载人航天的疾病防治上，研制出太空养心丸对载人航天中出现的“空间运动病”产生了良好的疗效[23]；在糖尿病的防治方面，上世纪70年代以来，著名中医学家祝谌予就根据临床实际提出“活血化瘀法治疗糖尿病”等新的创造[24]。近期以来，著名中医内分泌专家仝小林提出了“糖络病”“脾瘅新论”以认识病程发展及转归[25-26]；吴深涛提出“浊毒论”“内毒论”以论病因等新的糖尿病认知和论治的观点[27]，都是根据实际情况继承和发展中医学理论体系的杰出体现。当然同时需要看到，中医学是理法方药一体的学术体系，临床用药需要“方从法出，法随证立”[28]，也就是在中医学理论体系指导下的立法处方用药，不能割裂其中的内部联系。因此，中医学对糖尿病的研究也应当符合这一基本规律，需要从理法方药各个方面更新我们对糖尿病的认识。