解读《新型冠状病毒肺炎恢复期中医药综合干预方案专家指导意见(草案)》❋

刘城鑫，卢以茜，洪森楷，李泽云，黄冰淳，詹少锋，黄慧婷，廖慧丽，刘小虹,△

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院， 广州 510405)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19，以下简称新冠肺炎)是由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染引起的传染性疾病。自该疾病流行以来，国家及各省、自治区、直辖市卫生健康委员会、中医药管理局陆续颁布了相关中医药防治指南。大部分指南认为，恢复期以肺脾气虚、气阴两虚为主。随着防治措施的不断改进和临床治疗经验的不断积累，我国抗击新冠肺炎的医疗实力不断增进，出院人数不断增长。与此同时，对恢复期患者的医疗管理关系着患者身体机能和心理健康的康复，避免症状加重甚至再度出现核酸检测转阳性，对我国医疗系统造成更多的负担。为此，北京中医药学会肺系病专业委员会在广泛听取院士、国医大师、名老中医、温热病及肺病专家等临床专家(尤其是一线医生)以及康复营养、循证医学等诸方面专家的意见并充分讨论后于2020年2月21日制定发表了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医药综合干预方案专家指导意见(草案)》(以下简称《指导意见》)[1]，提出了将临床工作的重点逐步转移到对恢复期患者的治疗，并根据临床表现不同具体辨证，选用相应的方药加减、针灸治疗、耳针和穴位贴敷等外治法，注重运动康复、心理疏导、饮食调护以及患者的随访等，旨在避免瘥后复发，为中医药综合辨治新冠肺炎恢复期提供指导意见。本文拟将该方案进行解读，以期为临床应用提供参考。

1 正虚邪恋是恢复期的基本病机

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]将本病归属于中医学“疫病”范畴，病因为“感受疫疠之气”，病机特点主要是“湿、毒、瘀、闭、虚”，其临床症状以发热、乏力、干咳为主要表现[3]。《医学原理》[4]提到：“夫瘟疫之病，乃天地不时之疫气……若体气壮盛之人感之浅者，轻而易疗，若元气虚败，感之深者，重而难愈”。随着防治措施的不断改进和临床经验的积累，经过积极救治临床痊愈出院的患者数量不断增加。专家指导意见认为，新冠肺炎确诊病例出院患者处于恢复期病程，此期主要表现为伤阳气和伤津液2个预后转归。由于新冠肺炎病程中，湿毒之邪流窜脏腑、困阻气机，容易化燥伤津，恢复期主要表现为气阴两伤甚则阴损及阳。此外，患者久卧病榻，肢体欠伸展，过分担忧病情而气机闭郁，影响阳气生发；湿邪害人最广，易从寒化伤人阳气。可见，新冠肺炎恢复期病机以正虚为本，邪气留扰为标，主要表现为伤阳气与伤津液。

2 方药宜扶正祛邪并举，尤以益气养阴为主

《指导意见》认为，应对恢复期患者进行分级管理，对无症状且影像学表现正常者定期复查即可，对有临床症状或肺部阴影未完全吸收者应采取辨证施治。正虚邪恋是新冠肺炎恢复期之病机根本，因此中医药综合干预除清除残留之病邪外，还应当顾护机体正气，总体以益气养阴为主[5]。运用清热祛湿法宜轻清宣化，如竹叶石膏汤之用竹叶清热除烦、生津利尿，沙参麦冬汤配伍芦根养阴生津、清化热湿，忌用苦寒之品以免伤胃。运用益气健脾法不宜过于滋腻，如黄芪六君子汤之用四君子为底，配以黄芪增补脾益气之力的同时，佐入清半夏、陈皮、桔梗等行气燥湿之品，使全方补而不壅，避免过早单用峻补。

2.1 肺脾气虚证治以健脾益肺、培土生金

对于患者症见咳嗽、咯痰清稀、气短、神疲乏力、腹胀、纳呆、便溏、舌淡、苔白滑、脉弱等，辨证属肺脾气虚证，治宜健脾益肺、培土生金，拟黄芪六君子汤加减。虽经治疗患者核酸转阴，但新冠肺炎发展过程中，湿毒之邪灼伤肺脾，导致肺脾气虚，可见气短、神疲乏力。脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰湿蕴肺可见咳嗽、咯痰清稀。脾虚水湿不运故见腹胀、纳呆、便溏，舌淡、苔白滑为脉弱之兼证。《医学集成》[6]言：“病后，调脾进食”。方选黄芪六君子汤加减，方中以六君子汤益气健脾、燥湿化痰，以杜生痰之源，启脾胃之运化，加入黄芪补益肺脾二气，紫苏梗、桔梗开宣肺气，引药力上达肺络。若气血虚弱、营卫失常、固涩无权而见自汗，则加麻黄根、浮小麦、煅牡蛎固涩止汗以存津液；若脾虚不运而出现纳差症状明显者，则加焦三仙、鸡内金以加强健运脾胃、和胃消食之功；若痰重兼喘者，则加白芥子、莱菔子燥湿化痰，乃取三子养亲汤之意；若湿毒蕴久化热、见痰多色黄者，则加栝楼皮、酒黄芩、贝母清热化痰，其中贝母尤以浙贝母为宜，其清热化痰之力较强。《温热论》[7]指出：“湿邪害人最广，面色白者，须要顾护其阳气”，故兼脾肾阳虚者加干姜、炮附子等温补脾肾之阳气。

2.2 肺胃阴虚证治以养阴润肺、益胃生津

对于患者症见干咳、少痰、口燥咽干、胃脘嘈杂或痞胀不舒、大便偏干、舌红少苔、脉细数等，辨证属肺胃阴虚证，治宜养阴润肺、益胃生津，方拟沙参麦冬汤加减。温毒之邪最易伤及肺胃之阴，故新冠肺炎的转归易化燥伤津。肺脏娇嫩，阴津不足，不能上润喉咽，肺气上逆作咳，故见干咳少痰、口燥咽干；胃阴亏耗则胃腑失其受纳腐熟水谷之力，故见胃脘嘈杂或痞胀不舒；肺与大肠相表里，大肠主津为传导之官，变化出焉，大肠阴津不足故见大便偏干，舌红少苔、脉细数是典型的阴虚之佐证。《温病条辨》[8]言：“燥伤肺胃，或热或咳，沙参麦冬汤主之”。方选沙参麦冬汤加减，方中北沙参、麦冬、玉竹滋阴润肺以养肺胃阴虚；芦根、桑叶药性轻清，清热利湿之中又能润肺；桑白皮、川贝母、紫菀则能清热化痰、止咳平喘，并佐以炙甘草调和诸药。若阴液不足而见潮热，则加银柴胡、功劳叶以助清虚热；若阴血不足、无水行舟而致便秘者，可加玄参、生地黄、火麻仁以润肠通便，是取增液汤之意；若阴虚肺热伤及肺络而见痰中带血者，则加紫珠草、仙鹤草、白茅根、藕节炭清热止血。

2.3 余邪未尽、气阴两伤证治以益气养阴、清热和胃

对于患者症见咳嗽、有痰、烦热多汗、口干喜饮、乏力失眠、舌红苔少脉虚数等，辨证属余邪未尽、气阴两伤证，治法当以益气养阴、清热和胃，方拟竹叶石膏汤合生脉饮加减。湿毒化燥化热虽经积极治疗，但余邪未解，扰乱三焦元气流通,耗伤气阴。病位以上中焦为主，故见咳嗽有痰；同时伴有烦热多汗、口干喜饮等余邪未尽的表现，亦有乏力失眠的虚证表现，舌红苔少、脉虚数是其主要舌象脉象的代表。方选竹叶石膏汤合生脉饮加减，方中竹叶、生石膏、栀子、淡豆豉清热泻火除烦以清余邪，麦冬、西洋参、五味子、炙甘草益气养阴、生津敛肺，又佐入清半夏燥湿化痰。若出现低热者加仙鹤草、功劳叶清虚热；如津液大伤、胃阴亏耗甚至胃火上炎者，可加天花粉、石斛养胃阴、清肺热、泻胃火。

3 针灸以主穴扶正祛邪，配穴治疗兼症

恢复期应以扶正为主，辨治要点为气阴两补、肺脾同调，同时兼顾余邪[9]。专家指导意见中推荐的针刺穴位大多为特定穴，其中使用频率最高的为原穴，是遵循《灵枢·九针十二原》中所说：“五脏有疾也，当取之十二原”。新冠肺炎病位主要在肺，故恢复期各证型在针刺选穴时均可将太渊穴作为主穴之一。

3.1 肺脾气虚证治以益气培元

肺脾气虚证的针灸选穴有太渊、膻中、气海、关元、足三里，痰多者加丰隆、太白，畏寒者加风门艾灸，腹胀便溏加天枢。膻中为八会穴之“气会”，气海是“生气之海”，气海、关元为治元气虚损之常用配穴，足三里为足阳明胃经合穴，可健运中州，促进气血生化，因此肺脾气虚证选用太渊、膻中、气海、关元、足三里作为主穴。《针灸歌赋》[10]载：“痰多宜向丰隆寻”。又因脾为生痰之源，太白为足太阴脾经之原穴，针刺太白令脾气健运，使水谷精微得以布散，以杜生痰之源，故痰多者配丰隆、太白。风门为足太阳膀胱经与督脉之交会穴，灸之可预防外感病证[11]。故畏寒者可艾灸风门；腹胀便溏者加天枢，天枢为大肠之募穴，升降气机，斡旋上下，上可升清下可降浊，既可以治腹泻便溏又可以治便干便秘。

3.2 肺胃阴虚证治以阴病行阳

肺胃阴虚证的针灸选穴有太渊、肺俞、膏肓、太溪、三阴交，咯血加孔最，脘痞加中脘，便干加天枢。肾主水，太溪为足少阴肾经之原穴，三阴交为足三阴经之交会穴，故阴虚者均可选用太溪、三阴交作为主穴以滋养阴精，肺胃阴虚证、气阴两伤证均可选用。《素问·阴阳应象大论篇》云：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。取肺俞、膏肓穴有“从阳引阴”之意，且膏肓与关元、气海、足三里并称四大强壮要穴，又能益肺止咳[12]。因此肺胃阴虚证以太渊、肺俞、膏肓、太溪、三阴交作为主穴。孔最为手太阴肺经之郄穴，阴经郄穴多治血证，因而咯血者可加孔最穴。中脘为胃之募穴、腑之所会，伴脘痞者加用之可起到消胀除痞的作用。

3.3 余邪未尽，气阴两伤证治以清热益气养阴

余邪未尽、气阴两伤证的针灸选穴有肺俞、肾俞、鱼际、太渊、太溪、三阴交。喘甚者加定喘，失眠加内关、神门。恢复期余邪未净，正气与邪气相搏仍可出现低热，而鱼际为手太阴肺经荥穴。《难经·六十八难》[13]说：“荥主身热”，故鱼际可用于治疗恢复期的发热。肺主气，肾主水，气阴两虚取肺肾之背俞穴，可起到益气养阴的功效。因此，余邪未尽、气阴两伤证以肺俞、肾俞、鱼际、太渊、太溪、三阴交作为主穴，喘甚者可加气喘之经验效穴定喘穴。心主神，内关为手厥阴心包经之络穴、八脉交会穴，神门为手少阴心经之原穴，失眠者加用内关、神门有补益心气、宁心安神的作用。

3.4 配合耳针疗法、穴位贴敷可增强针灸疗效

外治法中耳穴贴敷简便廉验，通过刺激相关穴位以调整脏腑功能，可作为恢复期的辅助疗法。根据恢复期患者仍有咳嗽、气喘、乏力、纳呆等症状，可选用肺、平喘、大肠穴位。又因此次疫情来势汹汹，病人心理上难免会有焦虑不安等不良情绪，加神门穴可起到宁心安神的作用。有时还有因停用激素造成的撤药综合征[9]，可选用内分泌穴位以通经络，调节内分泌。

穴位贴敷法则针对此次疫情选用白芥子、细辛、川芎、苍术等宣降肺气、温化痰湿的药物，对于老幼体弱无法服药者治疗效果尤为显著[14]，可选取的穴位有肺俞、定喘、膏肓、膻中、丰隆等。若耳针与穴位贴敷联合使用还可以使患者机体的敏感度及反应度增强，放大药物效应，发挥出强化治疗效果的作用[15]。

此外，除了专家指导意见中推荐的针灸、耳针、穴位贴敷法外，亦可应用其他中医特色的外治法，如可根据病情选用大椎、肺俞、膏肓、风池、风门、足三里等穴位进行艾灸，根据寒热虚实的不同运用恰当的手法，对于恢复期患者可以起到固本培元的作用，且经过艾叶熏蒸之后可以起到防疫的目的[16]。

4 注重运动康复、心理疏导及饮食调护

运动康复包括体能锻炼和呼吸锻炼。体能锻炼以有氧运动为主，如开展八段锦、太极拳、五禽戏、踏车、慢跑等，以调形、调息、调心为主；呼吸锻炼则以六字诀等呼吸导引训练和呼吸操为主。六字诀[17]是一种吐纳法，它是通过嘘(读xū)、呵(读hē)、呼(读hū)、呬(读sī)、吹(读chuī)、嘻(读xī)6个字的不同发音口型，以及唇、齿、喉、舌的用力不同，分别牵动肝、心、脾、肺、肾、三焦经络气血的运行。本次专家共识建议应当早期开展运动康复，武汉中西医结合医院、方舱医院等均在医护人员指导下开展了中医运动康复锻炼，四肢舒展有利于气血运行，使筋脉得通、阳气升发。同时，运动康复需因人制宜，根据个体的体能、症状、恢复情况制定适宜的运动康复方案，勿使患者过劳，避免劳复，在保障充足睡眠的前提下每天运动时间不少于30 min，适当增加日照时间。

《素问·四气调神大论篇》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也”。《指导意见》发表时冬季已过进入春季，应顺应四季养生调神的观点，将心理疏导疗法贯穿于新冠肺炎的治疗始终。《指导意见》认为要加强患者心理疏导，增强康复信念。对于恢复期病人，因临床治愈后出院令其心气喜乐，肝气得舒，大大增强了憧憬恢复未病健康状态的信心。此期患者主要担忧是否有后遗症、是否会复发、是否会传染给亲属、是否易感其他疾病，故应灵活多变地鼓励患者及其家属，树立向往健康的信心。告诫患者应采取积极有效的防护措施，如自行居家隔离14 d、戴口罩、勤洗手、适当进行运动康复锻炼等，保持乐观积极阳光的心态，必要时复诊。专家共识同时提出了用音乐疗法辅助疏导患者抑郁或焦虑的心态，如抑郁患者可聆听《喜洋洋》《步步高》《喜相逢》等歌曲，焦虑者可欣赏《春江花月夜》《平沙落雁》等。

恢复期的饮食调护以清淡、易消化饮食为主，避免肥甘厚腻、生冷瓜果、辛辣炙縛之物，以免助湿生热或寒客脾胃，避免食用难消化食物或因过食导致食复。可根据舌苔、二便定饮食。若见残余厚腻舌苔渐净，或小便由黄转清等湿热之象渐化的表现，可增加谷类食物的摄入，或佐入荷叶、竹叶、芦根、藕粉等清热利湿之品。鲫鱼汤富含蛋白质又易于消化，并有化湿功效，适合恢复期病人食用。保障患者每天约1500～2000 ml充足的饮水量，以饮用温开水、茶水、粥等为宜。对于进食不足者、老年人及慢性病患者，应强化营养摄入，补充蛋白质及各类维生素。对于干预方案提出的药膳调理，主要原则是养阴生津、清热化湿、健脾益气等，根据患者实际情况亦可采用补肺气、补肾精、养心安神等药膳食养方法。

5 结语

在对恢复期患者的管理中应准确辨治，运用中医药方案综合治疗，如服用中药煎剂、配合针灸疗法、加强运动康复锻炼和心理疏导、注意饮食调护等。也可通过汉密尔顿焦虑和抑郁量表评价患者的心理状态，通过圣乔治呼吸问卷评价患者生活质量等，必要时复查胸片或CT及肺功能。该专家共识适用于新型冠状病毒感染的肺炎临床治愈后出院患者。对仍有临床症状或肺部阴影未完全吸收者，中医辨证治疗大有裨益。目前，中国康复医学会[18]提出《新冠肺炎的呼吸康复指导意见指南》。刘晓丹等[19]亦提出了中西医结合康复训练指导建议。张圆等[20]认为大病初愈患者病后体虚、生活质量不高，提出了相应的康复思路和方法。上述研究均提出了重视新冠肺炎患者肺康复的理论。北京中医药学会肺系病专业委员会在广泛听取临床专家以及康复营养、循证医学等诸方面专家的意见，并充分讨论后制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医药综合干预方案专家指导意见(草案)》,针对的人群是新冠肺炎临床痊愈后的恢复期患者,是一份简单易学、操作性强、实用性好的专家共识,值得临床学习和推广。