曹颖甫运用经方治疗肺系疾病经验探析❋

金亚弦，李成文，徐江雁

(河南中医药大学，郑州 450046)

曹颖甫名家达，字颖甫，清代名医，是我国近代著名中医大师，中医教育家，张仲景学说理论家和汉文学学者，著有《伤寒发微》《金匮发微》《经方实验录》等[1]3。其以精研《伤寒》，善用经方，疗效显著，治病常常一剂知二剂愈，闻名于近代中医界。本文从其《伤寒发微》《金匮发微》《经方实验录》三书所载感冒、咳嗽、肺痈、肺痨、肺痿等病症入手，将其立足经方、取法《伤寒论》、治疗肺系疾病的独到见解和经验特色浅析如下。

1 感冒

曹颖甫认为感冒多因六淫自外侵袭肌表、肌腠郁遏、肺卫失于宣肃所致，辨证多从肺寒实证和肺热实证论。症见恶寒，或已发热，或未发热，头项强痛、无汗而喘、呕逆、脉浮紧等病机实属伤寒，治当用麻黄汤发汗解表、宣通肺气。若寒证未解，由表入里，郁而化热，炼液为痰，症见汗出、身无大热，伴咳喘、咽痛、咳痰不爽者，治宜麻杏石甘汤加减，以辛凉甘润、宣肺清热。并指出凡属肺热生痰、因痰生喘者，该方皆能治之。若气不化津，蓄而成湿，留滞肺经，症见痰多、脉浮滑、为表有热，当宣肺化痰、解表祛湿，方用麻黄加术汤合麻杏苡甘汤加减。

总结其医案中的临证用药特点，一是重视宣通肺气。无论肺寒实证还是肺热实证，提出只要能使肺气外通则诸恙不治自愈，推崇麻黄汤为主方进行加减。意在“用麻黄、杏仁以开肺与皮毛之郁，桂枝以宣发阳气，甘草以平呕逆，务使肺气张于内，皮毛张于外，阳气达于中……而邪随汗解矣”[2]2；二是细辨表里，脏腑传变。举俞姓小孩1例，肺热之证转为肠热者，因肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠。当宜先通腑气，急用承气汤法去其肠热，续用麻杏甘石以治肺热皆能治愈。又言遇贫病之家，病太阳而大便累日不行者，先服麻黄汤解表，有汗即用承气汤，表里之证自解；三是权衡药量轻重。《经方实验录》中治疗范左风寒感冒案，麻黄、桂枝的用量为1钱，而治疗俞右一案麻桂各5钱。其按语释述俞右的职业是包车夫，平日惯伍伤寒，一旦受风寒侵袭，其邪必较常人之重，所以用量也应较重。又如若华之母外感表证之重证案，说明药物的用量是根据病情逐渐增加的，告诫医生务必以迅速治愈疾病为职责，宜权衡轻重，不能有偏执，也不能畏手畏脚。其四，是用实证驳斥世俗成见。因世俗有 “江南无伤寒”“夏月无伤寒”之说，故江南医家弃用麻黄汤，而曹颖甫用麻黄汤治疗云左、王慎轩六七月患伤寒感冒等案例，屡试屡验。通过临床实践证实，无论地域、季节，只要辨证准确，以麻黄汤为基础方治疗感冒、急慢性支气管炎、肺炎以及肺水肿等疾病是疗效确切的良方。

2 咳嗽

曹颖甫治咳嗽一证，均以“咳”“喘”“痰”为主症来进行辨证论治，并提出治咳喘以化痰饮为主要方法。

2.1 外感咳嗽

曹颖甫认为外寒咳嗽多起于伤寒。若内有伏饮，寒邪入里于脾湿互结而为水气，症见咳而上气，遇寒加剧，或吐白痰，或咳之前喉皆常作痒，咳逆不得卧，治当表里双解，外解寒邪内化水饮，方用小表龙汤。若见气短、喉中如水鸣之症，多因肺气不得疏通、饮邪上逆而致，应及时降气泄水，开肺散寒，使饮邪不致寝肺成痰饮，治当宣肺降逆，固当以温药和之，方用射干麻黄汤。若见胸满、形肿、咳吐涎沫等症状，则水饮在胸膈间，当先标后本之治，以发抒胸中阳气，降其冲气，选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。若见水饮在心下，动则冒眩之症，多因湿痰凝结，而脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故宜标本兼治，采用培土生金、健脾利水，方用泽泻汤。用泽泻利水渗湿，白术健脾行水，治疗痰饮所致的疾病疗效显著。若胸胁内痛、咳嗽甚、脉弦之主症，是因水饮不去、痰湿流于膈间，故必破囊抉水，十枣汤主之。

2.2 内伤咳嗽

对于喜进厚味、素有痰饮、患咳逆上气、喘息不止、时时吐黄浊胶痰等急重症者，曹颖甫认为其病机为痰浊壅肺，当先按照急则治其标的法则，涤痰逐饮，豁通气道，急则用皂荚丸以下胸隔之痰，以求速效。并提出皂荚是治胶痰之要药，意在“除痰之药有碱性者为长”“中药如远志，桔梗，皂荚，中皆含有石碱素，所谓西药刺激性驱痰剂是也”[3]106。现代药理学研究表明，皂荚含皂甙类药物，能刺激胃黏膜，反射地引起呼吸道黏膜分泌增加，产生祛痰作用(属恶心性祛痰药)等，故皂荚有祛痰止咳、开窍通闭、杀虫散结的功用[4]481-482。由此可见，曹颖甫中西融会贯通，擅于研究病机药理。

2.3 用药特点

曹颖甫治疗咳嗽用药特点归纳有四。一是药量有轻重之分。如小青龙汤证，新病用轻剂，病重或宿疾已久则需加大麻黄、细辛剂量，同时加用附子。正如曹颖甫曰：“其身热重，头痛恶寒甚者，当重用麻桂。其身微热，微恶寒者，当减轻麻桂，甚可以豆豉代麻黄，苏叶代桂枝。其痰饮水气甚者，当重用姜辛半味……其咳久致腹皮挛急而痛者，当重用芍草以安之。[3]95”二是温化和逐痰药同用。指出痰饮之源始于水气，水气之病则起于伤寒，因此痰饮咳嗽当以温药和之。如治疗陈左一案先用十枣汤逐痰，后用桂枝、白术、茯苓以温化寒饮；三是审视病情缓急，急则治其标。如治疗痰喘不得卧，痰浊上壅急剧时先当破痰降气，用控涎丹、皂荚丸等类急治其标；四是用药精锐猛烈，正邪兼顾。曹颖甫善用峻剂，如皂荚丸、十枣汤和控涎丹均属于攻逐痰饮猛剂，多为救逆而设，能斩关夺隘、起死回生，只要用法得当，兼顾扶正，效如桴鼓。

3 肺痈

曹颖甫认为肺痈病源为热，实出阳明，盖肠胃燥实,郁热上熏于肺,热灼肺津,则肺燥胶痰生,久久热伤肺脏,因变痈脓。其医案中对肺痈病程的变化和治疗思路做了详尽记载，明确提出四步法则。第一步开泄肺气，清其郁热，第二步决痈除脓，第三步破除痰结，第四步扶养肺阴。

临证用药特点上，均取张仲景《金匮要略》原方。按照治痈四法，初发之始萌，咳有微热、烦满、胸中甲错，应用千金苇茎汤以清热化痰。成痈期胸满振寒，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者当以桔梗汤祛痰排脓；胸痛满胀、喘而不得卧，用葶苈大枣泻肺汤以泻肺中痈胀。溃脓期咯痰腥臭或脓血痰，可用桔梗合千金苇茎汤或配合犀黄醒消丸以消痈毒；肺痈无腥臭之痰，病情减轻，但时时吐浊痰，胶黏黄厚，当用皂荚丸法改汤剂服用。恢复期邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗则宜扶养肺阴，用千金黄昏汤以养阴补肺。总之，治痈善用清、吐、下三大治法，即苇茎，清法，桔梗，吐法，葶苈、皂荚，下法。轻病用轻药，重病必加大用药剂量，有的放矢。正如曹颖甫所言：“肺痈一病，中医亦有办法，但须服药已足”。

4 肺痨

肺痨是一种由于正气虚弱、感染痨虫、侵蚀肺脏所致的疾病。初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。故临床多见干咳、咽燥、咯血甚至喉疮声嘶等，日久可以进一步影响到其他脏腑，与脾肾两脏的关系最为密切。

曹颖甫精于变通，乃在张仲景基础上多有创新，将张仲景治疗虚劳一法与肺痨相联系，体现其独到的见解。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首立小建中汤为治虚劳主方，若有发热盗汗则有桂枝加龙骨牡蛎汤，失眠有酸枣仁汤，腰痛有肾气丸，补虚有黄芪建中汤。治肺痨效仿张仲景治虚劳，认为治痨之本为补虚，即宜健脾益肾。辨治注重辨别阳虚还是阴虚。阳虚宜建中剂，阴虚宜养阴剂。如治疗王女士肺痨一案，用桂枝生姜扶脾阳，饴糖健脾胃，当归黄芪亦补脾，龙骨牡蛎平肝潜阳、收敛固涩，后以润肺养阴宁咳之剂，如象贝、杏仁、款冬、紫菀、麦冬、沙参之属立起沉疴。

5 肺痿

曹颖甫研求肺痿病所来，在《金匮发微》中道：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。[5]56”认为肺痿的病因病机是由于久病损肺或误治津伤等原因致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。

曹颖甫提出该病辨证要点重在虚热、虚寒之分。虚热症见咳吐浊唾涎沫，伴气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，脉虚数，治以润肺生津，降逆下气，选用麦门冬汤。重用麦冬甘寒滋润，清肺胃之虚热，少佐半夏辛开痰结，通降逆气。虚寒症见吐涎沫而不咳、不渴、遗尿、小便数、脉虚弱，是谓肺中冷实为肺寒，故治宜甘草干姜汤以温肺益气。另举隅其徒弟章次公治痿证一案，因肺热伤津，津液枯燥，不濡筋脉，致两足挛急之证。按《黄帝内经》之法治痿独取阳明，故用大承气重剂以清阳明热，加鲜生地、玉竹、知母等养阴清热，颇具特色。

6 结语

纵观曹颖甫诊治肺系疾病是以脏腑辨证为依据，肺脏为主线，辨别表里、虚实、寒热，以“调气化，复形质。” 根据病情特点，治疗感冒咳嗽等给予开宣肺气，恢复肺气的宣发肃降为主；治疗肺痈、肺痨、肺痿等器质性的病变，参考五行生克、脏腑传变规律，以补土生金、健脾益肾、益气养阴等法调节脏腑功能。治法上善抓主症，详参病机，立足经典，唯效是求；遣方用药提倡“张仲景之法，今古皆宜”，方症对应，活用经方。轻病用单方、轻药，重病用合方、重药，次第分明，层次清楚，用药精准，为后世临床实践提供了诸多思路与实用经验。