围手术期应用氨甲环酸对骨科大手术失血量的影响

赵东风 张泳照 王俊生 尹健石 闫寒 武旭阳

根据2016 年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》,将骨科大手术定义为人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)以及髋部骨折手术(hip fractures surgery,HFS)。骨科大手术出血量多,术后下肢深静脉血栓发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一［1］,也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者在围手术期予以有效的预防措施(减少出血的同时不增加血栓形成的风险),利于减轻患者痛苦,提高围手术期救治安全,降低医疗费用。在前期研究的基础上,使用ABC 综合法应用氨甲环酸的方法干预骨科大手术,观察减少显/隐性失血的情况和对下肢深静脉血栓形成的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2018 年1 月本院收治的80 例骨科大手术患者为研究对象,男52 例,女28 例,年龄60～86 岁。按随机数字表法分为氨甲环酸组及对照组,各40 例。氨甲环酸组男31 例,女13 例；年龄61～86 岁；体质量指数(BMI)22～28 kg/m2；疾病类型：骨关节炎12 例,创伤关节炎16 例,类风湿性关节炎7 例,股骨转子间骨折5 例；合并疾病：高血压病27 例,糖尿病11 例。对照组男21 例,女15 例；年龄60～84 岁；BMI 21～27 kg/m2；疾病类型：骨关节炎16 例,创伤关节炎14 例,类风湿性关节炎4 例,股骨转子间骨折6 例；合并疾病：高血压病24 例、糖尿病13 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60 岁；②受伤前肢体活动正常；③术前未服用阿司匹林、利伐沙班等药物；④诊断为骨关节炎,类风湿性关节炎,创伤性关节炎及髋部骨折患者；⑤初次行THA/TKA/HFS 患者；⑥术前双下肢静脉彩超检查排除双下肢静脉血栓者。排除标准：①病理性骨折；②合并骨盆或下肢其他部位骨折；合并严重内科疾病,行走困难者；③行翻修手术者；④合并以下疾病者：血液系统疾病；感染性疾病；血栓栓塞病史。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗 两组一般治疗方法相同,手术由同一组医师完成。腰硬联合麻醉或全身麻醉。手术方式采用常规TKA/THA/股骨转子间骨折切开复位动力髋螺钉内固定术。手术开始前使用止血带,压力设定为患者收缩压+100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),手术结束加压包扎完后松开止血带。术后12 h 予低分子肝素钙皮下注射(38 IU/kg)至出院。术后第2 天常规换药,鼓励患者以“主动、渐进、增强”的方式进行患肢功能锻炼,定期复查血常规、生化、凝血象,术后1 周行双下肢静脉彩超检查。

1.3.2 氨甲环酸ABC 综合治疗法 氨甲环酸组在一般治疗基础上加用氨甲环酸ABC 综合疗法：A：术前30 min,静脉滴注氨甲环酸0.5 g；B：术中在关闭切口前将氨甲环酸注射液0.5 g 以注射器均匀涂洒于深部术区(关节腔内、骨折端周围)；C：术后夹闭引流管以保留关节腔内局部药物浓度,6 h 后开放引流管。

1.4 观察指标 比较两组手术相关指标(手术时间、术后6 h 引流量、输血量、平均住院日)、术后随访情况、术后并发症发生情况。当红细胞比容(HCT)下降到 23% 以下或血红蛋白(HGB) 下降到 90 g/L 时给予输血［2］,记录输血次数及输血量。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；氨甲环酸组术后6 h 引流量、输血量少于对照组,平均住院日短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 术后随访情况 两组患者均获12 个月的随访,术中及术后均未出现手术并发症导致死亡的患者及其他原因失访。随访期间两组均未发生双下肢静脉血栓、肺栓塞等。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 氨甲环酸组伤口延迟愈合3 例,均为合并糖尿病患者,经换药处理后愈合；对照组伤口延迟愈合4 例,伤口浅表感3 例,经换药后痊愈。氨甲环酸组并发症发生率为7.5%(3/40),与对照组的17.5%(7/40)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 骨科大手术止血治疗现状 骨科大手术存在大量骨性渗血,造成围手术期有效循环血量丢失,若不及时纠正极易影响患者术后康复,甚至危及生命。常规减少术中术后出血及其并发症的方法可通过患肢大腿根部上止血带、骨蜡封闭截骨面、自体血回输、输血及术后夹闭引流管一段时间以增加关节腔内压力等方法［3-6］,各有利弊。止血带的使用会导致患肢短暂缺血缺氧,松止血带时患肢静脉突然扩张,使血管内皮组织纤维蛋白溶解酶原激活,从而促进纤溶反应发生,增加出血量；术中用骨蜡封闭截骨面相当于增加了医源性感染的风险；自体血回输虽然是较好的方法,但增加了患者的经济负担。而人工合成抗纤维蛋白溶解药物的不良反应主要为血栓形成、肝肾功能损害、癫痫等。

3.2 氨甲环酸ABC 综合治疗方式的优势 氨甲环酸通过其较强的抗纤维蛋白溶解作用,以达到止血的效果,临床上常用于急、慢性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血［7,8］。近来氨甲环酸的应用已从传统的静脉给药延伸扩展到局部用药,国外有文献报道在骨科手术中局部应用氨甲环酸可有效减少TKA 术后失血量。Panchmatia 等［9］研究发现,术中静脉注射1 g 氨甲环酸可明显减少术中出血量、输血量且较为安全。Irisson 等［10］在手术开始时及术后24 h 内分别给予1 g氨甲环酸静脉滴注后也发现氨甲环酸明显减少了输血量,且未见相关并发症。Gillette BP 等［11］研究结果发现氨甲环酸并未增加DVT、PE 发生的风险。本研究采用ABC 综合法：A 术前30 min 静脉滴注氨甲环酸0.5 g；B 手术关闭切口前用注射器将0.5 g 氨甲环酸注射液均匀洒于深部术区(关节腔内、骨折端周围)；C 术后夹闭引流管6 h 实现了保留关节腔内局部药物浓度,使氨甲环酸具有足够的时间来发挥抗纤溶作用。其优势是在围手术期能维持氨甲环酸的血药浓度,持续发挥抗纤溶作用,并且不增加手术并发症。

综上所述,对于在骨科大手术围手术期综合应用氨甲环酸,可以达到满意的减少总失血量以及减少输血量的临床目的,并且未增加下肢深静脉血栓形成等危险,更有利于患者的术后恢复。