输卵管切除术后持续性异位妊娠1例

王亚辉 王灵芝 蒋长青 杜艳辉 袁芳

作者单位：266000 青岛，青岛大学附属医院妇科

输卵管妊娠占异位妊娠比例＞90%，输卵管妊娠术后残余滋养细胞继续生长，引起持续性异位妊娠(PEP)，发生率约3.9%～11%[1]。PEP主要发生在腹腔镜输卵管保守术后，而对于输卵管切除术后的P E P则很少见，国内外报道输卵管切除术后PEP的病例都很少，目前发生率不甚明确，仅部分文献报道其发生率＜1%[2-3]。

1 病例资料

患者青年女性，32岁，因“停经42 d，下腹痛7 h”于2018年11月20日急诊入院。患者平素月经规律，周期28 d，经期3 d，末次月经为2018年10月9日。入院7 h前出现持续下腹隐痛，后转为全腹痛，无恶心、呕吐，无头晕、乏力，无阴道流血。患者已婚未育，G3P0。既往生化妊娠2次，因左侧输卵管妊娠行腹腔镜输卵管开窗术1次，子宫内膜结核病史。查体：血压115/64 mmHg，心率80次/min，呼吸22次/min。贫血貌，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。妇科超声：宫腔内未见孕囊，盆腔内探及11.7 cm×9.0 cm×6.7 cm不均质回声团，盆腹腔内积液，深约3.1 cm；考虑宫外孕破裂。血常规：红细胞92 g/L，血人促绒毛膜性腺激素(HCG)4 152.87 mIU/mL。2 h后行腹腔镜下右侧输卵管切除术+妊娠组织清除术+盆腔粘连松解术。术中见：大网膜粘连于前腹壁腹膜，右侧输卵管迂曲，输卵管伞端见血块包绕，大小约10 cm×10 cm×6 cm；取出血块后见伞端有活动性出血，血块内见绒毛组织，左侧输卵管伞端闭锁，未见正常伞端组织，余无异常，盆腔陈旧性积血约1 000 mL。术后病理示右侧输卵管妊娠。术后诊断：右侧输卵管妊娠(流产型)。术后2 d复查血HCG 743.97 mIU/mL，术后3 d恢复良好出院。建议患者每周返院复查血H C G直至正常。术后7 d血HCG 255.87 mIU/mL，术后14 d未就诊。术后21 d患者因“上腹痛10 h，加重4 h”急诊入院。入院10 h前出现上腹隐痛，4 h后转为全腹痛，持续加重；伴阴道少量褐色分泌物，伴腹胀、憋气，伴恶心、乏力，伴肛门坠胀感，无腹泻。查体：血压105/53 mmHg，心率88次/min，呼吸15次/min。全腹压痛、反跳痛。上腹、下腹、盆腔C T示大量盆腹腔积血。妇科超声：盆腔见深约4.1 cm、腹腔见深约6.7 cm积液。血常规：血红蛋白90 g/L，血HCG 669.25 mIU/mL。1 h后行腹腔镜探查术，术中见：大网膜与腹壁广泛粘连，子宫后壁、左侧附件与周围肠管膜状粘连，盆腔陈旧性积血约1 000 mL。清除盆腹腔积血及血块，分离大网膜与腹部粘连后，见降结肠与乙状结肠交界近侧腹壁处的肠壁浆膜面有活动性渗血及新鲜血块附着，出血范围约1.0 cm×1.0 cm，血块内见少量绒毛样组织，渗血处局部压迫止血。术后病理：血块内仅见极少量绒毛组织。术后诊断：持续性异位妊娠。术后禁饮食，给予米非司酮，50 mg，2次/d。术后1 d和3 d血HCG分别为259.08 mIU/mL和54.83 mIU/mL；术后5 d恢复可，出院。术后7 d、14 d、21 d血HCG 分别为21.93 mIU/mL、6.35 mIU/mL、2.56 mIU/mL。

2 讨论

P E P的发生是输卵管妊娠术后常见的并发症，主要原因是术中未彻底清除绒毛组织，残存的滋养细胞在原着床处，或扩散游离至盆腹腔内继续生长造成破坏。危险因素包括：术前血H C G水平过高和上升速度过快、输卵管肿块过大或过小、输卵管妊娠流产型、输卵管周围粘连严重等。有学者此前对输卵管妊娠术后的PEP的预测因素进行了探究，如术前血HCG＞3 000 mIU/mL，术后3 d血HCG下降＜30%，停经天数＜42 d，妊娠组织直径＜3 cm，腹腔内出血＞500 mL。国内有研究指出，输卵管开窗术后的P E P患者血H C G水平术后 4 d下降28.31%，术后7 d下降40.22%，术后10 d下降51.46%，术后21 d下降53.43%[4]。妊娠年龄、肿块大小和盆腔粘连与P E P显著相关，且盆腔粘连和P E P是重复异位妊娠的独立预测因素。本病例既往有输卵管开窗术史，停经时间为42 d，术前血HCG＞3 000 mIU/mL，术中见患侧输卵管伞端被较大的血块包绕，且血块内见新鲜绒毛，说明该病例为输卵管妊娠流产型，且大部分妊娠组织已落入腹腔，而积血及血块较多，达约1000 m L，且术中探查发现盆腔粘连较重，可能造成视野不清，未能做到充分抽吸和彻底冲洗干净，这些诸多的因素易使滋养细胞扩散种植于腹腔，引发PEP。

输卵管切除术后发生P E P的患者可能有突然发作的腹痛和急性腹腔积血等症状，但很难通过超声复查来发现，术后连续的血H C G评估是非常必要的。因此，输卵管切除术后应每周复查血H C G直至正常水平。若术后血H C G不降或升高、术后1 d血H C G未下降至术前的50%以下或术后12 d未下降至术前的10%以下，均可诊断PEP。如果术后出现腹痛、腹腔内出血等表现急需手术，术后病理示残存滋养细胞，则诊断更为明确。本病例在首次入院行腹腔镜输卵管切除术后，患者术后14 d未复查血HCG，直至术后21 d出现腹痛剧烈，复查血H C G不降反升，且持续升高，再次手术后病理见绒毛组织，诊断明确。

患者确诊P E P后，若无症状或症状轻微、血H C G水平较低且有下降趋势，可采取期待治疗；若血HCG不降反升但血HCG＜2 000 mIU/mL，可采取甲氨蝶呤保守治疗；若术后出现腹痛剧烈、盆腔包块持续不变或增大、腹腔内出血甚至休克等，需立即手术。本病例术后二次入院腹痛剧烈，盆腹腔内大量积血，遂急症行再次手术，术中探查发现残存绒毛组织处有活动性渗血，明确了病因，避免了更严重的并发症，术后预防性应用米非司酮，可降低体内孕激素水平，预防腹腔内滋养细胞再次残留。

在腹腔镜输卵管切除术过程中应高度警惕绒毛组织的腹腔残留和扩散，应注意：①切除输卵管操作前，减少腹腔冲洗，尽量抽吸净积血和血块；②术中尽量减少头低脚高位的程度；③先将标本袋置于腹腔内，在标本袋内进行切除操作，与腹腔隔离；④切除操作前，将患侧输卵管两侧末端电凝封闭，切除时尽可能缩短输卵管残端的长度；⑤术中清除黄体，降低体内孕激素水平，消除残余滋养细胞活力；⑥若术中发现妊娠组织破裂或残留风险很高，可预防性使用甲氨蝶呤或米非司酮治疗；⑦将切除的输卵管标本置于标本袋内再取出，以免造成切口种植；⑧手术结束后，用大量生理盐水反复冲洗盆腹腔[5]。

本病例为我们提出警醒：术后务必重视血H C G的连续监测。如发现血H C G下降迟缓或波动，要考虑到P E P的可能，及时诊治，以免出现剧烈腹痛、腹腔内出血甚至休克等危急症状，避免威胁生命安全。