《小儿幼科》学术渊源与特色探析❋

梁翘楚，陈凯佳

(广州中医药大学，广州 510006)

自清代以降至近代数百年间，岭南儿科发展迅速，涌现出许多著名医家及专门论述，如陈复正与《幼幼新书》、程康圃与《儿科秘要》、杨鹤龄与《儿科经验述要》等，这些医家医著名重一时，为世人所熟知，后人对其医学经验的研究也相对广泛，而岭南医家叶桐所著的《小儿幼科》目前学界尚缺乏相关研究。笔者试对此书进行整理研究，梳理其学术渊源，归纳其行文特色与学术特色。

1 《小儿幼科》简介

《小儿幼科》与《疹痘心法》《哑科全集》一起被辑录于《小儿全科》一书中。《小儿全科》在序言后并行标注“顺德叶桐著、新会周贤宰著”字样。据《中国中医古籍总目》记载，《小儿全科》子目《小儿幼科》为叶桐所撰，《痘疹心法》为周贤宰所撰，《哑科全集》未录撰人[1]。结合《小儿全科》罔州曾文醴所撰序言：“文君舜廷家藏顺德桂洲世医叶明经桐者著有小儿科数本，黄君詠樵家藏伊外祖父新会名医周贤宰著有麻痘科数本，两书分门别类”[2]的叙述，又因《哑科全集》主要内容与《小儿幼科》及《疹痘心法》并无直接关联，可推论《小儿幼科》出自叶桐手笔，《疹痘心法》为周贤宰所著，《哑科全集》未知作者。据《岭南医籍考》，《小儿全科》一书现存广州中医药大学图书馆藏本[3],为粤东崇正善堂藏版，由十七甫明经阁承印，刊行于清光绪癸卯年(清光绪二十九年，公元1903年)仲夏。全书共六卷，卷一、二、三为《疹痘心法》，卷四、五为《小儿幼科》，卷六为《哑科全集》。本文主要探讨《小儿全科》中卷四、五《小儿幼科》的学术渊源及理论特色。

《小儿幼科》作者叶桐，字明经，顺德桂洲人，生平不详，据上述序言，曾文称其为“世医”，可推测叶桐应生长于世代行医之家，其人擅长小儿科。曾氏在序中言道：“(《小儿全科》)能补福幼诸篇之未及，为幼儿造福不浅。今黄君詠樵竭力付梓，以公诸世”[2]序，为此书出版的缘由。

《小儿幼科》正文未分章节，其主要内容可分为四个部分。第一部分主要论述了新生儿的调护与保健方法，如断脐法、裹脐封脐法、回气法、画眉断乳法等；第二部分主要通过一问一答的方式，介绍了46种儿科常见病症的诊断方法、病因病机、辨证论治、遣方用药及预后；第三部分主要是儿科的医论，涉及小儿的生理与病理，既继承前代医家医著的精华，又补充了叶桐自身多年的临证经验；第四部分主要介绍了儿科的四诊，着重论述脉诊与望诊，收录诊断图31幅，包括虎口三关指纹脉形图25幅，面部诊断图2幅，手部(握拳)诊断图2幅，脉位图2幅，诊断图下配以简短的文字说明，全书共收录了230余首方剂，分散在书中的各个部分。

2 《小儿幼科》学术渊源

2.1 《赤水玄珠》是《小儿幼科》的理论基础

叶桐在《小儿幼科》一书中大量引用《赤水玄珠》中的原文。《赤水玄珠》为明代医家孙一奎的著作，全书三十卷，论述了内外妇儿各科病证。《小儿幼科》引用的是第二十五、二十六卷的内容，如开篇就引用了《赤水玄珠》中二十五卷“初诞门”中“小儿初诞，犹如嫩蕊娇花，切当调和得宜……将护法，种种森立，蒐集于左，以为宝生良式”[4]926的原文，以此立论阐述小儿初生的特点，突出养护得当的重要性。孙一奎临证风格核心为“明证”[5]，认为“医难于认证，不难于用药”,“明证”就是辨证准确，辨证准才能使理法方药一一对应，收获更好的临床疗效，《赤水玄珠》就很好地体现了这一特点。而《小儿幼科》继承了这一思想，以病证为纲，突出病证的典型症状，使“证”更加明确。孙一奎诊治小儿疾病提倡四诊合参，尤其注重望诊，在《赤水玄珠》中载有“看颅囟要略”“入门看证歌”以及“看小儿外证形色声音脉息”等内容，论述小儿望诊的要点。而《小儿幼科》不仅引用了上述内容的原文，还补充了“入门观色”“察儿气色”“观症歌”等论述，充分发挥其重视望诊的临证特色。孙一奎在诊治小儿疾病时重视后天脾胃，实证常施朱丹溪之法化痰消积，虚证多仿汪机之说温补阳气，虚实夹杂则扶正固本[6]。叶桐也以此为宗旨，制方不轻投苦寒药物，内治多用丸散剂，如自制方加味地黄丸、调元散、惊风散等，取丸散剂型易于服用、缓补缓消、药性持久之功，相比汤剂更适合脏腑之气未充的小儿服用，体现其临证顾护小儿脾胃的特色。

2.2 《活幼口议》对《小儿幼科》的影响

元代演山省翁所著的《活幼口议》是现存最早载有图像的儿科古籍[7]，书中卷之六载有15幅指纹脉形图，其中包括2幅生理指纹脉形图及13幅病理指纹脉形图(流珠形、长珠形、环珠形、来蛇形、去蛇形、弓反外形、弓反里形、枪形、鱼骨形、针形、透关射指形、透关射甲形、水字形)。《小儿幼科》同样记录了上述13幅病理指纹脉形图，除了枪形、鱼骨形、针形、透关射指形因原版印刷问题导致图片缺损外，在余下的9幅指纹脉形图中，有4幅指纹脉形图如弓反外形、弓反里形、透关射甲形、水字形与《活幼口议》中记录的图形基本相同，而其他5幅则有所区别。每幅脉形图下都附有文字描述，使图文相照，与《活幼口议》中的对应部分相似，只作某些文字上的增删，不改变大意，但补充了对应的方剂。如“流珠形脉纹”记载：《活幼口议》为“流珠形主鬲热，三焦不和，气不调顺，饮食欲吐，或泻作热，或肠鸣自利，烦躁啼哭”[8]，而《小儿幼科》为“流珠形，此病主膈热，三焦不调，饮食欲吐，泄泻，肠鸣自痢，烦躁啼哭，宜用助胃膏，消饮食，分阴阳”[9]58。

2.3 《保婴撮要》对《小儿幼科》的影响

明·薛铠、薛己父子共同完成的《保婴撮要》是另一本记载了13幅指纹脉形图的儿科古籍[10]。在此书中同样是弓反外形、弓反里形、透关射甲形、水字形这4幅脉形图与《小儿幼科》的记录基本相同，其余5幅有所差异。相比《活幼口议》，《保婴撮要》在脉形图后补充了相应的方剂，而《小儿幼科》脉形图后记录的方剂基本来源于此。两书在脉形图后描述的主证、主方方名基本一致，出现了4首同名不同药的主方(保和丸、惺惺散、牛黄清心丸、抱龙丸)。在编排上两书大有不同，《保婴撮要》是将13种脉形按主证、脉形图、对应主方的先后顺序分类记录，且13条主方的方药分散在书中的各个章节。而《小儿幼科》是将每一种指纹脉形的主证、主方、方药、脉形图组成一组完整的条文，在编排上作出调整。

3 《小儿幼科》的特色

3.1 行文特色

3.1.1 问答形式，突出症状 《小儿幼科》对引用的《赤水玄珠》原文进行了重新编排与扩充。《赤水玄珠》对于某种病证的描述多为先立医论，阐明其症状及病因病机，再介绍一系列适用方剂。而《小儿幼科》打破此模式改用问答的方式，先以病证的典型发病症状发问，再以医论回答其病因病机，最后介绍相应方剂。如“行迟”一病，《赤水玄珠》中记述为：“《黄帝内经》云：足得血而能步。设未经跌扑损伤、及发惊搐、强被束缚者，乃下元不足也。盖肾主骨，肝主筋，下元不足，则筋骨痿弱，不能行动，宜峻补下元”[4]959。《小儿幼科》则改为“问曰：儿有未经跌扑损伤，及发惊搐、强被束缚，四五岁上不能行走者，何也？答曰：足得血而能步。步行迟者，乃下元不足也。盖肾主骨，肝主筋，下元不足，则筋骨痿弱，不能行动，宜当峻补下元……”[9]98，两书的文字描述基本一致，但《小儿幼科》以提问的方式将原本隐藏在医论中的典型临床症状加以突出，使医家印象深刻，临床上更加重视病证的典型症状，更符合儿科“哑科”的临证特点。

3.1.2 重新编排，凸显医论 《赤水玄珠》中常把多种相似病证的医论合在一起论述，再记录这些病证的一系列适用方剂。而在《小儿幼科》中会把相似病证分开论述，采用问答形式补充各种病证的临床症状，并将方剂一一对应。如《赤水玄珠》立“脐突光肿、脐汁不干附肠痈”医论，把山栀五苓散、二豆散、外消散等12首适用于不同病证的方剂附录在医论后。而《小儿幼科》将医论分为“脐凸症”“脐湿症”“脐疮症”三部分，分别描述其典型症状及病因病机，又将原有的12首方剂分别归入这3种病证下。这种编排能使条理更清晰，有利于相似病证的临床症状鉴别，使遣方用药更为准确。

除上述将方论结合的编排外，《小儿幼科》中还有将方论拆开的编排。在正文的第三部分，叶桐将《赤水玄珠》中的一些病证医论摘录出来，组成一个独立的医论部分，内容包括惊风论、辨诸热论、疳论、吐论、伤风论、伤寒论等。还用问答方式补充这些病证的症状，将原本附录在医论后的方剂归类到问答的条文中。并单独列出医论部分的疾病多为儿科的常见病，将医论单独列出，足见其对这些疾病的重视。

3.2 学术特色

3.2.1 创制新方，用药灵活 叶桐在《小儿幼科》中也结合自己的临床经验补充了许多新的医论与方剂。如治疗小儿初生谷道不通，《赤水玄珠》云：“……有人以银筯头烧红穿通其窍，大便始出。亦有用玉簪穿通者。[4]928”而《小儿幼科》在摘录上述医论后补充“如皮厚，则用麻药搽患处，割之，庶不致痛与伤也”[9]6，又在其后附上麻药方的药物组成与使用方法。类似的例子还有许多，这些补充的医论与新方实用性强，对于诊疗疾病的变证有着很大的参考意义。叶桐在继承孙一奎方药的基础上也结合临床经验进行灵活用药，如治疗“滞颐”(小儿口角流涎，滞于颐间)，《赤水玄珠》中记录了一方“温脾散”，由半夏、丁香、木香、炮姜、白术、青皮、陈皮共研细末、面糊丸而成。《小儿幼科》将此方改名“温脾丹”，并增加1味益智，在方后特别标注“玄珠原方无益智仁。”益智是岭南地区的道地药材，《医学启源》称其“气热，味大辛。治脾胃中寒邪，和中益气，治人多唾”[11]，为治疗小儿滞颐之佳品，原方加用功效倍增，此例充分体现了叶桐临证用药灵活的特点。

3.2.2 重视望诊，图文并茂 《小儿幼科》的一大特色是注重望诊，除了摘录《活幼口议》中的指纹脉形图外，叶桐还根据自己的临床经验绘制了3幅危急重症指纹图(乙字形、乱脉形、两点纹)以及11幅未命名的指纹图，明确指出这14种脉纹的主证与预后生动直观，对于儿科疾病的诊断有着十分重要的参考意义。另外，书中还收录了2幅面部诊断图，用以观察面部特定部位的颜色，以推断脏腑疾病的轻重与预后。叶桐在望诊上既继承前代医家的经验，又补充个人见解，大大丰富了儿科望诊的内容，提升了本书的临床价值。

4 结语

儿科领域有温阳学派与寒凉学派之说，温阳学派源于南宋陈文中，擅用温补扶正，顾护脾肾阳气，反对妄用寒凉伤阳之药物；而钱乙是寒凉学派的创始人，强调小儿体赋纯阳，患病以热证、实证居多，寒证易从阳化热，主张外感热病用寒凉，内伤杂病用甘凉[12]。叶桐在《小儿幼科》中主要继承孙一奎诊治儿科疾病的学术思想，重视脾胃，长于温补，善用温阳药物，故其学术主张更偏向温阳学派。叶桐是岭南地区少数继承孙一奎《赤水玄珠》中儿科学术经验的医家，现虽暂时无法了解其生平行医经历，但尚可通过《小儿幼科》窥探其学术渊源与理论特色。《小儿幼科》以《赤水玄珠》儿科学理论为基础，继承了《活幼口议》及《保婴撮要》中指纹望诊的内容，又根据叶桐自身的临证经验，补充了许多医论与方剂，具有鲜明的行文特色与学术特色，其内容丰富，义理浅明，实用性强，丰富了岭南儿科学的内容，具有一定的临床参考价值，有待进一步的深入挖掘和研究。