坏死性筋膜炎证治体会*

高金龙 张 桢 徐 月

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021）

坏死性筋膜炎是一种好发生于肛门、会阴、腹股沟、生殖器软组织的严重混合性感染［1-3］，属中医学“肛疽”［1］“烂疔”“陷证”等范畴。其病原以厌氧菌为主，并常伴2种或以上的其他细菌感染［4-5］；感染源多来自结直肠，在远端动脉疾病基础上（如糖尿病）或免疫抑制状态下，病原菌播散导致末端动脉阻塞，总死亡率高达22%［6-8］。其在临床上可表现为肛周、会阴、腹股沟、外生殖器等区域红肿、皮温升高，疼痛却往往不甚明显。感染部位皮肤因微循环堵塞而出现黑紫、散发恶臭，有时可扪及捻发音或有握雪感。本病发病急骤、发展传变迅速，可快速造成脓毒症而出现休克［9］。本病一旦确诊，应尽快手术治疗，以彻底清除坏死组织、充分扩创引流，术后予以强有力的广谱抗生素、营养支持、创面清创等处理［10-11］。近年来，得益于磁共振等检查技术的进步、广谱抗生素的普及和持续创面负压引流技术的出现，坏死性筋膜炎的外科诊治进步很快，死亡率大大下降；但手术创伤面积大、渗出多、疼痛明显、创面愈合周期长等问题仍客观存在［7，14-15］。而以中医外治法和辨证施治为特点的中医外科学在坏死性筋膜炎术后患者创面管理、缓解疼痛、促愈等方面有着独特优势，应在临床诊治本病的过程中加以重视和应用。

1 病因病机

《素问·生气通天论》云“膏粱之变、足生大疔”。坏死性筋膜炎有内外两伤的特点：内伤多因饮食不节，过食辛辣及肥甘以致脾胃损伤，痰湿内生，湿蕴化热或与热抟；外感邪毒，而致毒热缠结，散陷动血，致瘀、凝阻脉，血败肉腐而成疔［16］。因患者久病，素体正气本虚；热毒耗液，阴液亦伤。此致热毒之邪传变迅速，沿经筋皮部走窜；毒热内陷，发生坏证瘀伤脏腑。正如《灵枢经·痈疽》之“热盛则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消”。病位初在阴部的经筋与皮部，并与肝、大肠、脾胃密切相关。急性期邪实为主，病后期因伤后多虚，呈现虚实夹杂的病候。急性期时如遇心肝热盛、阴血燔灼，极易出现热盛动血，预后很差。

本文通信作者徐月教授依据坏死性筋膜炎的病程，将之分为3期。初期以肛门周围、会阴部甚至阴囊肿胀、灼热为主要症状，毒在气分，但毒聚而为害尚浅，若能切开引流，愈后稍好。但此期多未引起患者足够重视，且易误诊。其与一般肛痈的主要区别在于毒可滞经，以手压之，往往有凹陷性水肿，而肛痈则不会。此期持续数小时至1 d。中期毒气入营入血，湿热之毒炽盛，肛周、会阴部红肿焮热，麻木加剧，并夹有局部皮肤溃烂、坏死，并散发恶臭。患者往往于此期就诊，若救治得当，尽早清创排脓、充分引流，则尚可救；如毒入脏腑、深入少阴心肾，则预后极差。中期救治得当则病入后期，此时余毒消肉，患者往往营养不足，且易出现虚不受补情况。

2 治 疗

2.1 清利托毒 坏死性筋膜炎初期，湿热之毒虽盛而毒气未散、正气仍可为；虽毒在气分，但经筋中多血气充之，当以清热利湿、凉血解毒为治法。典型舌脉表现为舌红或绛，黄腻苔或黄燥苔。徐月教授常以玉女煎加减，重用疮家圣药连翘，既清热解毒又消肿散结，可配伍金银花、大青叶、紫花地丁、野菊花等以增清热解毒之功。丹参、牡丹皮散血，佐以水牛角清热。因脾喜燥而恶湿，湿邪泛滥易，致脾胃运化失司，加之湿性凝滞，可使病邪缠绵不去，故虽有黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，但少加苍术、豆蔻燥湿健脾；若右关有根，可用藿香、佩兰化湿祛湿。又因《外科证治全生集》曰“痈疽二毒，皆由心生，心主血而行气，气血凝滞而发毒”，故而亦可以生黄芪、生甘草助正气抗邪。生黄芪有托毒之功，生甘草可化毒解毒而和药性，但需注意苔腻而舌面湿润者不可加。

2.2 阴阳同治 坏死性筋膜炎其病，早期以红、肿、热、痛而起，病情发展快，常迅速内攻脏腑。徐月教授认为本病早期发于阳，病邪迅速入里传至营血，而后期阴虚邪恋，故而为阴阳俱病。因此，治疗时应阴阳同治。治阳，可助生肌，宜凉血活血解毒。故如未见亡阳或戴阳者，如头汗出而下肢湿冷者，可以牡丹皮、水牛角、赤芍、当归等散血热；如皮肤斑疹，则应速用。治阴者可助止痛，宁血养脉，以生地黄、天花粉为佳，清热养阴生津。生地黄性寒，滋阴凉血、解热生津，天花粉既养阴生津又可消肿排脓。

2.3 顾护脾胃 在临床治疗坏死性筋膜炎过程中，尤其应注重顾护脾胃。原因有三：一者，坏死性筋膜炎之病位在肛周会阴经筋、皮部，与肝、大肠、脾密切相关。本病除本身耗伤人体正气外，患者往往素体脾虚，使脾得双重打击。患者纳差、食之无味，或泄泻，或便秘，乃脾胃之气不能运化水谷之故也。脾胃中焦乃人体生化之源，顾护脾胃可使生化得源，提振正气。二者，坏死性筋膜炎的初期因湿热之毒瘀阻，需治以清热解毒利湿而用大量苦寒之品，苦寒之品易败坏人体脾胃之气；益脾可增加苦寒清热药物的功效。三者，脾主肌肉，《外科证治全生集》曰“痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生”，坏死性筋膜炎术后伤口愈合期，肌肉横解，故应补脾而生肌。故病至后期静养时常用中宫和气补脾之白术，配伍山药、陈皮、木香、厚朴、枳壳、薏苡仁等健脾除湿之品。

2.4 结合局部辨证，内外同治 局部辨证和外治法在中医外科疾病中应用甚为广泛。坏死性筋膜炎治疗过程中，应结合其发病特点，通过辨色、辨湿、辨肿对术后伤口进行局部辨证。一者辨色，若手术切口新鲜而发红，示毒热仍在，内治宜清热解毒，外治宜九华膏外敷；若切口陈旧而发白，乃气血亏虚，内治宜补气活血而生肌，外治宜阳和解凝膏外敷；若切口淤青而紫黯，示气血瘀滞，内治宜活血化瘀，外治宜活血膏外敷。二者辨湿，若切口黄水淋漓，分泌物多，或时感瘙痒，乃水湿浸淫，内治宜重健脾祛湿，外治宜炉甘石洗剂外洗。三者辨肿，若切口漫肿，周围皮肤紧绷，按之皮温高，乃排脓未尽之象，内治宜重清热解毒，外治宜尽早切开排脓［16］。

除膏剂外敷、洗剂外洗，笔者临床常选用塌渍、熏洗、坐浴、激光等治疗，常用外治方剂如银花甘草解毒汤、苦参汤等。

3 验案

患某，男性，54岁，2018年11月27日就诊于重庆市中医院急诊科，因“肛旁灼热疼痛10 d，加重5 d”收入院。患者10 d前因进食辛辣后感肛旁灼热疼痛，疼痛持续不减，坐卧不安，于当地医院诊断为“肛瘘”，建议患者抗炎、降糖治疗后行手术治疗，具体治疗不详，5 d前患者发现灼热疼痛处皮肤发黑，发黑范围逐渐扩大。急诊以“坏死性筋膜炎”收入。入院症见，患者神志清楚，精神状态差，肛旁灼热疼痛，疼痛中重度，疼痛持续不减，无恶寒发热，无恶心呕吐，纳可，寐差，当日大便未解，小便量少（约300 mL），近期体质量无明显变化。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，平素不规律服用“二甲双胍”“瑞格列奈”控制血糖，未规律监测血糖。查体：体温37℃，心率88次/min，呼吸21次/min，血压148/83 mmHg，末端指血糖18.5 mmol/L。急性痛苦病容，心肺腹未见明显异常。双侧阴囊肿大、皮肤暗红，其中右侧阴囊后半部分延伸至会阴体、肛门可见较大面积皮肤坏死，色泽灰黑、湿润，面积约8 cm×8 cm；明显恶臭，触痛剧烈，轻度握雪感；红肿范围无明显边界，耻骨联合按压轻度凹陷性水肿。阴茎、包皮波及不明显，尿道口未见红肿及异常分泌物。肛门指检示直肠温度高，右侧肛缘肿胀、压痛，未扪及明确包块及波动感，指套无血染。入院后完善相关检查血常规：白细胞10.13×109/L，中性粒细胞比率 77%；C反应蛋白193.90 mg/L；凝血功能：D-二聚体1.21 mg/L，纤维蛋白原6.46 g/L；血糖18.69 mmol/L；骨盆CT：右侧臀部-阴囊考虑感染性病变合并坏死性筋膜炎可能。肝肾功、电解质、心电图、胸片未见明显异常。遂于2018年11月28日在硬膜外麻醉加蛛网膜下腔麻醉下行肛周坏死性筋膜炎清创引流术、阴囊坏死扩创术，术中探及坏死筋膜上部终末端达右侧腹股沟中点处，下部终末端达右侧坐骨直肠窝中点处。术中避开尿道、睾丸等重要组织，予以充分清创引流。术后予以亚胺培南西司他丁钠抗感染，予以补液维持水/电解质、酸碱平衡，予以降糖等对症治疗。术后第2日（2018年11月30日），患者复查血常规示白细胞、中性粒细胞比率恢复正常，C反应蛋白173.30 mg/L，遂改为哌拉西林他唑巴坦4.5 g入液静滴，每8小时1次，继续抗感染治疗。肛周创面敷料淡红色分泌物浸染，伤口引流通畅，阴囊及会阴部伤口色新鲜，未见活跃出血点及大量脓苔。患者纳可，寐差，伤口疼痛明显，大便未解，小便正常，舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断：肛疽，热毒炽盛证。西医诊断：坏死性筋膜炎。治以清热利湿、行气托毒，方药：赤芍10 g，当归15 g，栀子15 g，生黄芪30 g，萆薢10 g，黄柏15 g，地榆炭 15 g，连翘 10 g，鱼腥草 20 g，防风 10 g，陈皮15 g，郁李仁15 g，延胡索15 g，血竭10 g，生甘草10 g。5剂，水煎服，每日三餐后30 min温服。嘱患者清淡糖尿病饮食，控制血糖，适度活动，保持大便通畅，便后清洗肛门后苦参汤坐浴。2018年12月5日二诊：术后第7日，患者会阴及阴囊下部伤口疼痛缓解，活动牵拉时疼痛较为明显，偶感肛门坠胀，纳寐可，无腹痛、腹胀，小便正常，大便稍稀溏。查体：会阴及阴囊下部伤口敷料，外层干燥，内层渗湿，并附有陈旧性血迹，仍有少许白色分泌物，切口及创面组织色泽红润，切口边缘轻度发红，创面渗液较前减少，切口外侧轻压痛。伤口各处引流通畅。舌淡红，苔薄黄微腻，脉细。血常规示白细胞、中性粒细胞比率正常，C反应蛋白52.70 mg/L。治以扶正生肌、健脾养阴，方药如下：生黄芪30 g，赤芍10 g，萆薢10 g，当归15 g，升麻15 g，延胡索15 g，血竭10 g，生地黄20 g，麦冬 15 g，防风10 g，炒白术 15 g，厚朴10 g，生甘草10 g。5剂，水煎服，每日三餐后30 min温服。嘱患者调饮食、畅情志，控制血糖，保持肛门清洁，便后苦参汤坐浴。患者于术后第11日出院（2018年12月9日）出院，出院后继续换药、控制血糖等治疗。术后第16日（2018年12月14日）复查，切口接近愈合，表皮生长良好。术后第30日（2018年12月28日）复查，切口完全愈合，可见成熟瘢痕组织。半年后随访，未复发。

按：患者以肛旁灼热疼痛为主要症状，久居重庆，喜食辛辣肥甘厚腻之品，致脾胃损伤，痰湿内生，湿与热结，下注肛门，热毒结聚，瘀血凝滞，经络阻塞，血败肉腐成脓而发为本病。舌红，苔黄腻，脉滑为热毒炽盛之象，故治以清热利湿、行气托毒。方中赤芍、当归、地榆清热凉血养血，黄柏、萆薢、连翘、鱼腥草清热利湿解毒，生黄芪、生甘草、防风解毒托毒，陈皮、栀子理气健脾，血竭、延胡索活血止痛。患者伤口逐渐恢复，但病邪缠绵致虚，故后方治以扶正生肌、健脾养阴。

4 结 语

综上所述，坏死性筋膜炎在临床上病情发展快、死亡率高，一旦确诊应尽快行手术治疗，但现代医学存在手术创伤大、痛感明显、术后伤口愈合期长等问题，笔者在临床实践中总结其病机为“湿热毒盛”为标、“气阴两虚”为本，病程上分为早、中、晚3期，治疗上术后早期宜清热利湿、解毒托毒，后期宜扶正生肌、益气养阴，治疗中尤重脾胃，阴阳同治，兼用局部辨证和外治法，在术后体质调理、促进伤口愈合、疼痛管理等方面取得了较好的疗效。