刘英峰应用柴芎汤治疗少阳头痛经验❋

郭雨晴，周文婷，成 西，陈六福

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 北京中医药大学中医学院，北京 100029；3. 云南聚贤堂中医馆有限公司，昆明 650000)

柴芎汤出自明代眼科名著《审视瑶函·运气原证》，原文为：“柴芎汤治太阳经头风头痛，寒热而呕。川芎、白茯苓、柴胡、苏薄荷、细辛、制半夏、黄芩、炙甘草、陈皮、蔓荆子上剉剂。生姜三片，白水二钟，煎至八分，食后服。[1]”原书以柴芎汤治疗太阳头痛，江西中医药大学刘英峰教授则用其治疗少阳风寒、凝滞经脉的两颞部头痛，即《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和烦而悸”。《伤寒论》对少阳头痛并未给出对应方药。刘英峰认为，治疗少阳头痛的方药也可借用《伤寒论》的柴胡桂枝汤加减补出，但若参考后世柴胡类方的衍变发展，《审视瑶函》的柴芎汤则更加合适[2]。

1 少阳病与少阳头痛

刘英峰师承江西省名中医姚荷生先生，是江西姚氏医派的代表人物。根据《伤寒论》264条少阳病的纲领“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，指出少阳病的病机特点是少阳之上，火气主之，故其经气异常，多受其本气制约而从火化；少阳之腑，胆为阳木，疏利腑气，三焦为火腑，水道出焉，故病其腑，则多令气机郁遏，水液停阻而与被扰之相火相搏，极易形成寒热互郁、水火交阻的夹杂关系；太阳阳明一开一合而各主内外，少阳则为开合之枢，而主内外交界之地带，故为病多在半表半里；少阳为阳去入阴之处，三焦为元气出入之路，故病多壮火食气，而实中夹虚，虚实相兼。以上即说明少阳病有主火、主寒热夹杂、半表半里、实中夹虚的特点。需要指出的是，少阳病之半表半里证有偏半表和偏半里的区别，偏半表者包括伤寒、寒风郁火证。

综上所述，少阳病病位在半表半里，但仍有表里证。非常典型的例子就是《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃。胃和则愈，胃不和烦而悸”。此病病因为风寒侵犯少阳经，寒气凝闭，闭塞气血，阳气不足。病症特点为头痛发热而恶寒不明显，患者主诉多为头痛，病位在少阳之表，并无里证表现，病所在少阳经脉。少阳经分手足两经，其中足少阳胆经循头部两侧，故而少阳病多有偏头痛。

2 少阳头痛与柴芎汤

对于少阳头痛，张仲景并未给出相应的处方，后世有人主张用小柴胡汤加以治疗，但此方偏重于和解而发散解表之力较弱。刘英峰认为，若以此方治疗少阳风寒表证亦可治愈，但病程会偏长，而柴芎汤则更有针对性，更为合适。该方药物组成为川芎、白茯苓、柴胡、苏薄荷、细辛、制半夏、黄芩、炙甘草、陈皮、蔓荆子。本方中以柴胡、川芎为君药，其中川芎为治疗头痛之要药，重在解少阳之表与治头痛。又加蔓荆子为臣药，《本草备要》记载：“头痛脑鸣……头面风虚之症”[3，《雷公炮制药性解》记载其“主散风寒，疗头风”[4]，《玉揪药解》记载其“蔓荆子发散风湿，治麻痹拘挛、眼肿头痛之证”[5]。此类记载均符合少阳风寒表证导致头痛的证候特点，蔓荆子与君药配伍，更奏驱散少阳风寒之功。若病邪完全在表，无口苦、咽干、眩晕、胸胁苦满、心烦等偏里症状则可去黄芩和半夏。刘英峰在使用时常常去掉温里之细辛，可见本方对少阳头痛、寒邪处于少阳之表、寒郁火、实夹虚的证候正相吻合。三阳病变皆有头痛的症状，其区别在于头痛部位的不同，循足少阳胆经的两侧头痛大多可用此方治疗。

3 典型病案

董某，男，44岁，2017年6月2日初诊：患者左面部面瘫后7月余面部感觉异常，以左侧面部肌肉麻木、阻滞感为多，搓揉时可缓解，左耳偶有耳鸣7个月，现额纹较正常稍浅，左侧头痛1周，口干时有口苦，容易出汗。冬天四肢厥，睡眠稍差，每天6点醒。大便黏，小便黄。有糖尿病病史1年余未服药、未用胰岛素，自诉血糖控制良好。舌淡嫩，中白腻，两边白线，脉弦细。证候诊断：少阳病夹有痰，给予柴芎汤加减：醋滇柴胡15 g，川芎40 g，蔓荆子10 g，茺蔚子10 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚朴15 g，炒枳实15 g，细辛3 g，地龙10 g，3剂水煎30 min，每日1剂。

2017年6月8日二诊：服上药后头痛明显好转，麻木阻滞、耳鸣大减，现仍感口干口苦，大便稍黏，左眼皮瞤动2 d，上方以透少阳气分瘀滞为主，现内郁相火未解，故口干口苦不减，在上方基础上加用菊花、黄芩、白芍、天花粉养肝阴泻肝火。处方：醋滇柴胡15 g，川芎40 g，蔓荆子10 g，茺蔚子10 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚朴15 g，炒枳实15 g，细辛3 g，地龙10 g，天花粉15 g，菊花15 g，炒白芍15 g，炒黄芩8 g，3剂水煎服。

2017年7月6日三诊：现已无头痛、麻木阻滞，无痛无胀，怕风，吹风时头稍痛，汗出正常，左耳时有耳鸣(明显减轻)，时有口微苦、口干，大便成型，小便黄，全身肌肉容易酸痛，纳食可，右三脉沉细弦有力，左三脉较右脉浮，舌淡胖齿痕苔薄白。患者恶风明显，全身肌肉容易酸痛是为风湿余阳明之表，仍有口微苦，脉细弦有力，辨证属少阳病兼有阳明风湿，仍以柴芎汤为主，加用麻黄、桂枝、羌活散寒除湿，并给予头面局部梅花针放血疗法。处方：滇柴胡15 g，川芎40 g，蔓荆子10 g，茺蔚子10 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚朴15 g，炒枳实15 g，细辛3 g，地龙10 g，天花粉15 g，麻黄8 g，炒白芍15 g，炒黄芩8 g，羌活15 g，桂枝15 g，4剂研粉,每日1剂水煎服。

2017年7月27日四诊：头面局部梅花针放血疗法后，不适感当场明显减轻，现局限在风池穴附近，大小1 cm左右，吹风时感不适。左耳耳鸣减轻，下肢脚趾厥冷(正值夏天)，双眼干涩不适，已无口苦、稍有口干，大便成型，小便黄，纳食可，汗出正常。右三脉已不沉，细弦有力，左三脉较右脉浮，舌淡红胖齿痕苔薄白稍黄。患者外邪基本扫清，脉象已起，当扶正以祛邪。在上方基础上加用牛膝、桂枝、熟地温补肝阳收尾。处方：滇柴胡15 g，川芎40 g，防风10 g，胆南星15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚朴15 g，炒枳实15 g，细辛3 g，地龙10 g，天花粉30 g，青葙子15 g，炒白芍20 g，炒黄芩8 g，牛膝20 g，桂枝15 g，熟地30 g，3剂水煎服。

2017年8月30日随访自述病情有好转，服药后无特殊反应。头痛无再发生，各项症状己基本消失。2018年6月再次随访头痛无复发。根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》进行判定:临床症状全部消失，恢复正常学习、生活和工作，停药6个月以上无复发为治愈;症状明显减轻能坚持学习和工作者，或症状减轻、发作次数减少、发作时间缩短为有效;症状无改变者为无效。该患者随访至今无复发表现，属于治愈范围。

按：患者有中风病史，至今尚未完全恢复。现左侧头痛、口干、口苦、汗出等症状均符合少阳病证候表现。汗出无恶寒排除太阳表证，口干口苦为少阳病的典型表现。又有舌淡嫩，中白腻，两边白线，脉弦细为肝胆气机不畅，平素可能压力较大。因此该病例初步可断定为少阳兼有痰湿。江西姚氏医派认为，弦脉的机理有肝胆气郁、风势劲急(主要指肝风劲急，包括阴亏肝急风动)、饮阻气机、饮停焦膜，寒邪或湿浊闭阻气机。细脉的机理有血虚(或失血)、阴虚、阳气大虚，正邪同退，病情向愈[6]。根据患者的症状表现可以判断，该患者为感受风邪、痰饮阻滞气机，同时内有郁热上扰头目导致头痛。病机为少阳气分瘀滞，里有内热，病位在少阳表位，兼有些许里证。有表证者当先解表，张仲景明训伤寒、脉弦细、头痛发热者属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。此为少阳表证，不可以麻桂类药物发汗，发汗则热传阳明，阳明热盛则谵语。所以一诊以透少阳表证之瘀滞为主，二诊表已大解，兼证内郁相火突出，若不重视清郁火，极有可能由少阳表证入里转为厥阴病，故加用菊花、黄芩、白芍、天花粉养肝阴泻肝火。朱丹溪曰：“菊花属金，而有土于水，大能补阴。宜入肺肝等经，盖烦热诸证，皆由水不足而火炎，得此补阴，则水盛而火自息矣。须用味甘者佳”。黄芩清热，白芍可泻水中之火，天花粉滋阴兼可祛痰，四药合用共奏养阴泻火之功。三诊时患者又加阳明风湿证，为少阳外透阳明之表现，故仍以柴芎汤为底方，头面部为阳明经循行部位，针药并用以解表证。四诊时外邪、内郁已基本扫清，正虚显露，所以以温肝阳收尾。