从“心肾相关”角度探讨心力衰竭理论内涵❋

姚 涛，胡志希，钟森杰，杨 梦，周 瑶

(湖南中医药大学，长沙 410208)

心力衰竭(Heart Failure，简称心衰)是指由于心室功能不全引起的复杂的临床综合征，其主要发病机制为心脏收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，为各种心血管疾病的危重阶段，其发病率和死亡率高，预后较差，对人类的健康与生命质量产生了严重威胁，同时也是防治心血管疾病的重点与难点[1]。中医学以其丰富的理论与实践经验防治心力衰竭而受到人们的关注，特别是在改善心力衰竭患者生命质量、降低复发率方面具有明显优势。因此，在传统医学的基础上，深入挖掘、研究和总结中医药防治心衰的有效方法，具有非常的必要性与现实性[2]。本文着重从中医“心肾相关”角度探讨心力衰竭的理论内涵，以进一步深化对心衰的认识，为其临床论治提供有益的思路与方法。

1 病因病机概述

“心衰”之名在中医典籍里早有记载，但历代中医典籍所述“心衰”实则为心之气血亏虚，脏器衰微[3]，与现代医学的“心力衰竭”实乃名似而意异，不可一概而论。虽然中医学的“心衰”有特定的含义，但是众多医家普遍认为，“心痹” “心胀” “心咳”以及“心脏麻痹”等中医病名与现代医学的心力衰竭仍具有很大的相关性。现就历代中医典籍或医家对心力衰竭病因病机的认识进行总结概述。

《黄帝内经》对心衰病因病机的认识大体可以总结为以下4个方面：一是外感邪气。以风、寒、湿为主的外邪侵犯心包(心)而反复不愈则易导致心力衰竭；二是七情内伤。思虑、悲哀及忧愁日久均会导致心虚最终演变为心力衰竭；三是饮食不节。饮食失调如味过于咸、甘也是诱发心衰的重要因素；四是气血失常。因为心主血脉且气血阴阳交融，互相维系，在生理和病理上相互影响，故气血失常会诱发心衰。东汉·张仲景对心衰病因病机有如下认识：首先是脏腑经脉传变。心衰是以心为主的多脏腑综合病变，其传变主要涉及肺、脾、肝、肾等脏腑。张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中首先对心衰病变脏腑涉及少阴进行论述，因为根据伤寒六经归属，心肾统属少阴经，故心力衰竭与心肾的关系密切。太阳病误治之后或外邪直中少阴是心力衰竭的常见病因[4]；其次为心气血虚。外邪侵犯太阳或直中少阴会引起心阳气不足、气血亏虚，而出现心悸、气短、胸闷、咳喘等症状；再次为心肾阳虚。心肾阳气衰微，气化不利，水饮泛溢，凌心射肺则会出现心悸、胸闷、气短、咳喘以及面浮身肿等症状[5]；最后是气和血与水运化失常。关于三者的关系，《黄帝内经》提出“心阳气虚则生瘀”的论点，张仲景在此基础上又提出“血不利则为水”的新论点。《诸病源候论·水肿病诸候》中对心力衰竭与水肿的关系进行了详细论述，并且明确提出心力衰竭水肿并非单一脏腑所致，而是涉及肺、脾、肾诸脏，此观点为后世医家对心力衰竭水肿的认识提供了有益参考。《圣济总录》对心衰病因病机的认识侧重于心气不足、水饮内停。该论著将心之气血不足与水停心下紧密联系起来，进一步明确了心虚水停的病机。如《圣济总录·卷九十》中指出，心气不足、水饮内停是虚劳惊悸的主要原因，并且水饮凌心也会引发心悸[6-7]。南宋·严用和《济生方》强调心衰水肿的病机为脾肾阳虚，水液泛滥，并认为饮邪停聚可导致心衰而引发水肿、怔忡。金元医家朱丹溪也认为：“心水”是导致心力衰竭水肿的重要原因。如《丹溪心法》指出，心虚水停则胸中留饮而短气不得卧，心悸动而惕惕不安，此乃水气上乘、心火被抑所致。关于心力衰竭怔忡的论述，明·张景岳在《景岳全书》中指出，其病机为心气阴虚损，气不归元，治宜益气养阴、培本固元[8]。

2 “心肾相关”理论内涵

“心肾相关”理论的形成大致可概括为以下4个阶段，即起源于《周易》，雏形于《黄帝内经》，发展于唐宋，完善确立于明清，其形成与发展的理论基础为五行生克制化和阴阳水火升降[9]。该理论内涵主要可概括为以下三个方面：一是精血同源、相互资生。根据中医脏腑生理功能，心主血脉，肾主藏精，所谓“精血同源”是指脾胃所化生的水谷精微是心血与肾精的源泉，并且血生有赖于精之气化，精盛亦有赖于血之滋养。由此可见，精血两者之间存在着异形同源、互为化生的关系，此乃精血同源、相互资生之要义[10]；二是水火既济，升降相依。中医学常以阴阳水火升降理论来阐释心肾关系，即虽然心肾分居于上下焦，但有经络相互交通，故心火下行以资肾阳，温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济以资心阴，濡养心阳，使心火不亢，这便是水火既济、心肾相交的内涵所在[11]；三是经络互联，坎离互济。根据《灵枢·经脉》中描述，少阴经包括心、肾二脏，且舌为手少阴心之苗，足少阴肾经又循喉咙，挟舌本，由此可见心肾二脏密切相关。再结合《周易》与人体的脏腑属性，心属火，居太极之上而属阳，配离卦；肾属水，居太极之下而属阴，配坎卦，而心肾经络互联，可使心火与肾水上下交通，如此坎离互济、相互交感，方可维持人体脏腑功能的正常[12]。

《黄帝内经》对于“心肾相交”的对立互用关系早有论述。如《素问·六微旨大论篇》中记载：“相火之下，水气承之；君火之下，阴精承之”，这是对于水火既济、心肾相交关系的高度概括。同样，《伤寒论》对该理论也有论述，并且明确提出治法与方药，如在少阴病篇中使用黄连阿胶汤治疗肾水不足、阴虚火旺而致的心烦失眠，此方滋阴降火、交通心肾，此论亦开心肾同治之先河[13]。另外，还记载用真武汤治疗因肾阳虚衰、水邪泛溢而引起的心悸、头眩、身瞤动、水肿以及小便不利等病症。同时《金匮要略·水气病脉证》论述到，少阴病之心水会出现身体沉重而短气、心悸、烦躁而不能平卧以及下肢水肿、脉沉等症状，上述证候与现代慢性心力衰竭类似，更难得的是此病论治所提示的病机与心力衰竭晚期的“心肾机制”学说非常接近[14]。

3 从“心肾相关”论治心力衰竭

3.1 交通心肾

心肾两脏水火既济，上下交感，任何一方受损势必会影响另一方功能的发挥，进而出现心肾失调，病象丛生。如果肾阳虚衰无力气化肾阴上承于心，则心火独亢、火不归元、阳气浮越而引起失眠多梦、心悸健忘、口渴躁烦、腰膝酸软、舌红、脉细数等症状。治疗上应清火安神、交通心肾，常用交泰丸加减[15-17]。方中黄连苦寒清降心火,肉桂辛热温补肾阳、寒热并施，如此可使水火既济，心肾交通。若肾水匮乏无以上济，心火游离而发悸动，同时伴有烦躁、失眠、脉结代等症状，此乃心力衰竭属心肾不交者治当心肾同调，以炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉[18]。《伤寒论》载方黄连阿胶汤也是治疗心肾不交的代表方剂，其所治疗的主症为烦躁、失眠而不得卧，此方主要通过滋阴泻火、益肾宁心而达到交通心肾的目的。 此外，由于脾胃为全身气机上下交通之枢纽，故通过调补中气使脾胃升降相因，也可以促进心肾交合。如《辨证录》中用上下两济丹加味[19]，治疗肾阴虚、心火旺二者同时存在又无明显偏差时的心肾不交，方中熟地、山萸肉、肉桂补肾，人参、白术补脾，脾肾双补以交通心肾。

3.2 温阳利水

因劳倦、内伤或久病迁延不愈致使心肾失调而交互损伤、彼此累及，最后使心肾阳气俱虚，而表现为形寒肢冷、胸闷气喘、心悸怔忡、肢体浮肿、身倦欲寐、小便清长、舌质暗、舌体胖大有齿痕、苔白滑、脉沉迟细微或结代等，治疗上应温补心肾、利水消肿，常选用《伤寒论》之真武汤[20]。方中附子辛热以温肾阳，同时配伍生姜取其辛温之性以助附子温阳散寒，白术健脾燥湿、扶脾助运，茯苓甘淡渗利以散水气，白芍酸敛以缓急止痛，全方共奏温肾壮阳、利水消肿、交通心肾之功。除了上述真武汤、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、桂枝生姜枳实汤以及桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等，其病机均涉及心脾肾阳虚、气化不利导致的寒水上逆、水饮泛滥。

3.3 补益精血

心主血脉，心气推动血液运行周身以维持人体正常的生命活动，而心血的化生又要依赖肾精的气化，同样肾精的形成亦离不开心血的滋养，更重要的是脾胃所化生的水谷精微为心血、肾精之源，故曰精血同源[21]，正如《吴医汇讲》曰：“肾水之精，即心精之源。”具体而言，肾精化生肾气以协助心气运行血脉，濡养周身，它是人体各脏腑功能活动的动力之源，是人体生命活动的根本；同时精血的形成还要依靠心气的主宰，如叶天士所言，精血虽然藏制于肾脏，而其主宰调控却在乎心。故精血亏虚，心肾失养会引起心悸、失眠、喘促及腰膝酸软、记忆力减退等症状。治疗当心肾同调，心血与益肾兼顾，不可偏废。正如《杂病源流犀烛》所述，因精血同源且互为化生，心血亏虚之根本乃是肾精不足，同时肾精匮乏又势必会引起心血不足，正所谓一荣俱荣，一损俱损[22]。临床治疗常选方剂六味地黄丸、左归丸以及心肾同补丹等以滋补心肾，养血填精。

3.4 滋肾宁心

中医学有五脏皆藏神的理论，就心肾而言，心藏神，肾藏志，历代中医典籍及医家对此均有论述。如《素问·灵兰秘典论篇》指出，心主司神明，统率和主导全身诸脏腑的生理功能活动。《灵枢·邪客》亦指出，心主宰五脏六腑，乃精神寄居之所。肾主志而藏精，精生髓而养脑，头脑为肾精汇聚之地，故肾脏与人体精神情志关系密切，所以只有心肾相交才能保证神安志定，五脏调和。如《冯氏锦囊秘录·调护水火论》曰：“水之精为志，火之精为神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分。[23]”《证治准绳·惊悸恐总论》亦曰：“及乎水火既济，全在阴精上奉以安其神，阳气下脏以定其志。[24]”因此对于心力衰竭出现神志异常者，既要养心安神，又要补肾填精，正所谓欲安神必益气，欲益气必补精也[25]。常施补肾填精配合开窍宁心之法，方药可选《辨证录》之神交汤、生慧汤等加减[26-27]。具体药物使用，补肾填精可用熟地、山萸肉、黄精等；开窍化痰，交通心肾可用菖蒲、远志、茯苓等；养心安神可用酸枣仁、柏子仁等；益气养阴可人参、麦冬合用，另外也可酌情配伍养血活血之品如当归、丹参等，少佐薄荷、桔梗等载药上行，以此治疗心肾不交效果甚佳[28]。

3.5 疏经通脉

在中医经络中，心肾两经，经脉相通，络脉相属。《灵枢·经脉》记载，足少阴肾经之支脉出肺络心，贯注胸中。另外，《中西医结合汇通讲义·上卷十二经脉》亦论曰：“足少阴肾经之支脉络心，心肾相交，坎离互济”[29]，说明心肾经络之间本身就存在相互交通、相互影响的关系。《黄帝内经》指出：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满”；《灵枢·经脉》指出： “心如悬若饥状，气不足则善恐,心惕惕如人将捕之”。同时该篇还提出 “心痛引背不得息，刺足少阴”，即心痛牵引腰背，治疗可取足少阴。由上可见，由于心肾经脉之间存在着密切联系，故当临床出现心或肾脏病变互相累及时，可以利用二者的关系指导辨证与治疗。此外，在运用针灸治疗疾病的临床实践中，常遵循“上病治下，下病治上”的原则。正如《灵枢·终始》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之”，着眼于下位肾、治疗上位心的病变，正是基于心肾经络存在着相互络属的关系，以此通过这种治疗手段调畅气血，祛除病邪。

4 结语

慢性心力衰竭以其患病率高、死亡率高、危害性严重而成为世界性卫生健康难题，引起医学界普遍的高度重视，当然中医亦不例外。心肾关系协调是维持健康平衡的重要保证，是生命正常活动的重要条件，“心肾相关”理论在中医学中起着重要作用，并且已被广泛地运用于指导现代临床实践。从“心肾相关”角度探析心力衰竭的理论内涵，一方面能为现代心血管疾病的辨治提供理论支持，极大地拓宽并丰富本病的防治思路；另一方面深入发掘中医药宝库中的精华，激发和释放其作为独特卫生资源的巨大潜力，充分发挥其特色与优势，发挥其在重大疾病治疗中的协同作用以及在疾病康复中的核心作用，是我们现代中医人值得深思与重视的问题。