李文杰运用清肝泻火法治疗肝火上扰型原发性高血压经验

董秋蓉,李文杰

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032)

原发性高血压是常见的心血管疾病之一。近年来,随着现代社会压力增加及饮食结构的改变,该病的患病率逐年升高,且日益年轻化,严重危害人们的身心健康。原发性高血压主要表现为体循环动脉压的升高,其病因至今尚未完全明确,多数专家认为其发病与环境、遗传等因素有关。西药治疗原发性高血压虽有一定的疗效,但其不良反应较多。因此,探讨中医治疗原发性高血压病的方法是必然的趋势。李文杰教授,辽宁省名中医,从事心血管疾病临床工作30余年,对于肝火上扰型原发性高血压有丰富的治疗经验,治法以清肝泻火为主,多采用龙胆泻肝汤加减治疗,在临床应用时取得了较好的疗效。

1 病因病机

中医根据原发性高血压头晕、头胀痛等临床症状,将其归于“眩晕”范畴。多数医家认为,原发性高血压的病因为情志内伤、饮食失宜、体虚久病等,病机为脏腑气血阴阳失调。《黄帝内经》提出七情致病,即怒、喜、忧、思、悲、恐、惊突然发生变化,从而导致气机逆乱,脏腑气血阴阳失调而发病。现代研究表明,眩晕发病与情绪障碍有密切关系。刘博等[1]对253例外周性眩晕患者进行精神心理评估,结果显示48.22%的患者存在焦虑,33.60%的患者存在抑郁,证实焦虑、抑郁的发病率随着眩晕发作的频率而升高。饮食失宜也会导致眩晕的发生。脾主运化,脾失健运则气血亏虚,清阳不升,发为眩晕。此外,久病体虚、先天禀赋不足也是眩晕发生的主要原因之一。肾藏精生髓,若肾精先天不足,则髓海失充,也可发生眩晕；久病失血后,导致气血虚衰,不能上达头面,也可发为眩晕。李文杰教授认为,原发性高血压的病因病机不外乎情志内伤、饮食失宜、体虚久病、先天禀赋不足导致脏腑气血阴阳失调而发病,其病机可简要概括为风、火、痰、瘀、虚。

2 从肝论治、辨证施治

李文杰教授认为,原发性高血压的病因虽较为繁多,但其基本病理变化主要分为虚实两个方面,情志失调、饮食失宜为实,体虚久病、先天禀赋不足为虚。肝阴亏虚,肝阳上亢,扰动清窍,发为眩晕。嗜食肥甘厚味,伤及脾胃,脾胃失于健运,聚湿成痰,痰蒙清窍,发为眩晕。肾主骨生髓,肾精亏耗,髓海失充,脑失所养,发为眩晕。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩,皆属于肝。”说明肝与眩晕的发病密切相关。李文杰教授认为,情志不舒是高血压病发病的重要原因之一,患者情志不舒,抑郁恼怒,肝郁日久化火,扰动清窍,发为眩晕,主要表现为头晕、头胀痛、目赤肿痛、耳鸣、口干口苦、急躁易怒等。对于情志不遂导致的肝火上扰型原发性高血压,李文杰教授提出从肝论治,治法为清肝泻火、清利湿热,应用龙胆泻肝汤加减治疗,药物组成：龙胆草、白芍、黄芩片、夏枯草、柴胡、栀子、天麻、牛膝、川楝子、甘草片。龙胆泻肝汤出自《医方集解》,方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火,白芍、柴胡、川楝子疏肝柔肝、调畅气机,夏枯草清热泻火,天麻平肝息风,牛膝补益肝肾,甘草调和诸药。诸药共奏清肝泻火、清利湿热之功,主治肝胆实火上炎和肝经湿热下注之证。同时根据患者的伴随症状进行加减用药,若夜寐差者,加牡蛎、龙骨以镇静安神；若肢麻震颤者,加僵蚕、地龙以清热息风止痉。此外,现代药理学研究表明,天麻中含有的天麻素可降低外周血管和冠状动脉血管阻力,具有温和降压的作用[2]；夏枯草水溶性成分具有降压作用[3],还可显著改善患者的内皮功能,延缓动脉粥样硬化的发展[4]。

3 典型病案

患者,男,26岁,2018年10月25日初诊。主诉：头晕反复发作4年,加重1周。患者自述4年前无明显诱因反复出现头晕、头痛等症状,自测血压170/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),未予以重视,1周前无明显诱因再发上述症状,且发作频繁,持续时间延长,伴口干口苦,头目胀痛,遂来诊。症见：头晕、头胀痛,伴口干口苦,纳可,寐差,二便调。查体：血压160/90 mm Hg,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音,心率74次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红,苔黄腻,脉弦。中医诊断：眩晕,证属肝火上扰。治法为清肝泻火,方用龙胆泻肝汤加减治疗。处方：龙胆草15 g,栀子15 g,川楝子15 g,柴胡15 g,钩藤(后下)20 g,牛膝30 g,白芍30 g,黄芩片10 g,夏枯草15 g,天麻15 g,茯苓20 g,干益母草10 g,牡蛎(先煎)30 g,龙骨(先煎)20 g,甘草片10 g。7剂,水煎,每日1剂,早饭前、晚饭后服用。嘱患者清淡饮食,忌食辛辣油腻之物,保持心情愉悦。

2018年11月6日二诊：服上药后,患者自述头晕、头痛较前缓解,仍时有口干口苦,纳可,寐可,二便调,血压150/90 mm Hg。舌红,苔黄腻,脉弦。上方去牛膝、干益母草,加石斛10 g,沙参10 g。7剂,水煎,每日1剂,早饭前、晚饭后服用。嘱患者清淡饮食,忌食辛辣油腻之物,保持心情愉悦。此后,患者血压波动在130～140/85～90 mm Hg,无头晕、头痛等症状。随后电话回访,患者无不适症状,病情好转。

按语：该患者平素情志不调,肝郁日久化火,肝火扰动清窍则发头晕、头胀痛；肝郁日久,化火伤阴,则见口干口苦,舌红,苔黄腻,脉弦,均为肝火上扰的表现,遂以清肝泻火为治法,方用龙胆泻肝汤加减治疗。方中黄芩、龙胆草、栀子清泻肝火,柴胡、白芍、川楝子疏肝柔肝、调畅气机,夏枯草清热明目泻火,天麻、钩藤清热平肝息风,牛膝引血下行,与益母草合用共奏活血、引血之功,茯苓健脾安神,龙骨、牡蛎重镇安神,甘草调和诸药。全方共奏清肝泻火、清热安神之功。二诊时患者仍有口干口苦,故加入沙参、石斛以清热生津。

4 小结

眩晕的预后取决于病情的轻重,若病情较轻,未损及脏腑,则预后较好；若病情较重,损及心、脑、肾等多个脏腑,则预后较差。因此,对于眩晕的治疗要辨证论治,分清虚实。此外,眩晕的预后还要注意调控情志,适当运动。李文杰教授认为,原发性高血压的病位在肝,肝郁化火,扰动清窍,发为眩晕,对于肝火上扰型原发性高血压患者,以辨证施治、治病求本为原则,采用清肝泻火、清利湿热的治法,以龙胆泻肝汤为基础方进行加减治疗,在临床上可取得良好的疗效。