刘亦选应用三虫止嗽散治疗外感后久咳经验※

黄 熹,古艳湘,刘健红

(1.广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510006 2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510006)

刘亦选教授(1934—2008)是广东省名中医,广州中医药大学教授,从事中医临床、教学及科研工作50余年,在运用中医药防治内科疾病方面学验颇丰。刘亦选教授承其父刘赤选教授(广东省名老中医)所学,擅长运用叶天士温病理论治疗岭南地区外感热病,对外感后久咳不愈提出了独特的见解,且验效良多。现将笔者运用刘亦选教授所创三虫止嗽散治疗外感后久咳经验总结如下。

1 外感后久咳以喉风咳为主

刘亦选教授根据岭南地区气候特点,汲取叶氏思想精髓,认为岭南地区患者外感后久咳多以风邪袭肺,肺气失宣,风邪滞留咽喉累及气道,称为喉风咳。

“风为阳邪,其性开泄”,《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者,上先受之。”感冒的发病与风邪关系密切,风邪可夹寒、夹热、夹湿、夹燥侵袭肺系,肺气失于宣发而出现发热恶寒、鼻塞流涕、咳嗽喷嚏等症状,属外感疾病。经过疏风散寒、疏风清热、疏风润燥等治疗后,发热恶寒、鼻塞流涕等症状较易缓解,然仍有部分患者咳嗽症状迁延不愈,以咽痒即咳,不痒不咳,说话、刺激性气味、寒冷空气可导致咳嗽加剧,少痰,咯痰不爽,甚至数周或数月不愈为特征性症状[1]。

《黄帝内经》指出“无风不作痒”,《诸病源候论》云：“风咳,欲语而咳,言不得竟是也。”故刘亦选教授认为,以此类症状为特征的外感后久咳,多因外感风邪未清,肺气失宣,或因正虚而复感风邪,或因过用寒凉敛降而留邪。“喉为肺之门户”,故未清之风邪易滞留咽喉,累及气道,发为喉风咳。岭南地区气候炎热,外感病邪以风温热邪为多见,《温热论》言：“温邪上受,首先犯肺。”“风夹温热而燥生,清窍必干。”岭南地区外感后久咳易趋化热,属风热或风燥。

2 治疗当以通肺络为引，善用虫类药祛风通络

外感后久咳以风邪为主要致病因素,病程较长,邪气既由表深入,却又未及里,使用单纯的宣肺止咳药物恐难奏效。正如叶天士所言：“久则邪正浑处其间,草木不能见效,当虫蚁药疏通诸邪。”刘亦选教授认为虫类药物之形具有走窜之性,可行喉络之间,有祛风通络止咳之功,常用僵蚕、蝉蜕配伍,或将僵蚕、蝉蜕、地龙三虫配伍使用。僵蚕味辛咸、性平,入肝、肺、胃经,能息风止痉,祛风化痰散结。蝉蜕味甘咸、性凉,归肺、肝经,能疏风解表,利咽止咳,对感受风寒,入里化热,或感受风热之邪,致肺卫郁闭,从而出现的咽干喉痒、频频作咳症状具有很好的疗效。僵蚕与蝉蜕配伍使用,具有祛风利咽、化痰散结之功。地龙味咸、性寒,能清热息风,清肺平喘,与僵蚕配伍使用,具有化痰通络平喘、解痉、抗过敏的效果[2]。

现代药理学研究发现,僵蚕中的蛋白质、甾体α-羟基化酶系可增加皮质激素的合成,具有抗炎、抗过敏、缓解支气管痉挛的作用；僵蚕中的山柰酚、檞皮素等成分,具有祛痰、止咳、平喘的功效[3]。蝉蜕可通过改善白细胞淤积所造成的微观血瘀状态,达到舒张支气管平滑肌、解除支气管痉挛的作用；通过稳定肥大细胞及阻滞过敏介质的释放,降低气道高反应性,缓解慢性炎症[4]。地龙的体腔液可对大鼠炎症模型发挥抗炎作用；含有地龙的复方制剂可减轻小鼠的支气管和血管周围的炎性浸润程度,起到控制炎症、修复气道黏膜上皮的作用；地龙的抗组胺作用可干预气道重构[5]。

3 止嗽散宣肺止咳

刘亦选教授认为,外感后遗留的喉风咳属于风邪未清而滞留咽喉及肺系,宣发不利而咳。故治疗时除祛风外,还需配合宣利肺气之法。刘亦选教授善用止嗽散治疗外感后久咳。止嗽散原方出自清·程钟龄《医学心悟》,其载：“肺为娇脏,攻击之剂既不任受,而外主皮毛,最易受邪,不行表散则邪气留连而不解……本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁。”止嗽散可宣利肺气,化痰止咳,方中以辛温润肺之紫菀、甘苦润肺之百部为君药,桔梗宣通肺气,白前下痰止嗽,荆芥散风湿、清头目、利咽喉,陈皮调中利膈、导滞消痰,甘草炒用可补三焦元气而散表寒[6]。刘亦选教授运用止嗽散治疗外感后久咳,取止嗽散辛温解表、宣肺疏风、止咳化痰之功,且药性温润平和,温而不燥,润而不腻,散寒不助热,解表不伤正,治疗以咽痒而咳、咯痰不爽为主要特点的咳嗽见效良多。

4 三虫止嗽散的临床应用

刘亦选教授常用方三虫止嗽散药物组成：三虫(蝉蜕、僵蚕、地龙)+止嗽散(百部、紫菀、款冬花、白前、桔梗、甘草、荆芥、陈皮)。功效：疏风利咽,宣肺止咳。主治：外感后久咳,症见咽痒即咳,不痒不咳,少痰,咯痰不爽,甚或数周数月不愈,或咳甚兼有喘鸣。辨证要点：咳而咽痒,咯痰不爽,或微有恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓。临证加减：风寒重,加麻黄、紫苏叶；咳甚气喘,加桑白皮；痰黏不易咳出,加沙参、知母；咳黄痰,加瓜蒌皮、栀子；湿气生痰、痰涎黏稠者,加法半夏、茯苓、桑白皮。

刘亦选教授常用岭南中草药：①咳嗽伴咽喉肿痛者,加红丝线、三叉苦、岗梅根。红丝线味苦辛、性寒,凉血息风,散瘀消肿；三叉苦味苦、性寒,清热解毒,祛风除湿；岗梅根味甘苦、性寒,清热解毒,活血散瘀。②肺气不利、阻滞胃气所致的食欲不振、积食、便秘等,可用龙脷叶、枇杷叶、布渣叶。龙脷叶味甘淡、性平,归肺、胃经,润肺止咳通便,用于肺燥咳嗽、咽痛失音、便秘；枇杷叶味苦微辛、性微寒,入肺、胃经,清肺止咳,降气和胃,止渴；布渣叶味甘淡、性微寒,清热消滞,利湿退黄。③久咳、疲倦乏力、舌边有齿印者,可加五指毛桃健脾补气。④咽中有痰、咳吐不畅者,可加芒果核行气化痰。⑤咳甚气促者,可加鹅管石。⑥声音嘶哑、咽喉疼痛者,可加咸竹蜂。

注意事项：孕妇避免使用；对虫类药(蝉蜕、僵蚕、地龙)过敏者忌用；地龙常规剂量毒性小,过量使用可出现头痛、头昏、血压先升后降、腹痛、呼吸困难、消化道出血等症状；阳气虚损、脾胃虚弱、肾虚喘促、阴虚劳嗽、血虚不能濡养筋脉及痰中带血者,不宜用地龙；药液宜小口慢慢咽下,延长药液在咽喉停留的时间,服不得法,则难见效。

5 病案举隅

(1)患者,女,37岁,因“咳嗽2周”于2019年7月2日初诊。患者2周前因受凉出现发热,伴恶寒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状,至社区医院输液及口服抗生素治疗后热退,鼻塞、流涕等症状缓解。此后反复咳嗽2周。症见：咽痒则咳,痰难咯出,咳久痰出后稍缓解,说话、受凉及吹风后呛咳,晨起咽中有痰阻塞感,纳欠佳,眠一般,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细。该例患者属感冒后风邪未清,滞留咽喉,为喉风咳,以祛风解表、宣肺止咳为法,方拟三虫止嗽散加减。处方：炒僵蚕、甘草泡地龙、桔梗、荆芥穗、百部、紫菀、白前、姜厚朴各10 g,法半夏、紫苏叶、芒果核各15 g。4剂,每日1剂。嘱患者煎服1次后复煎,复煎剂存于保温杯中,咽痒时含服。服用4剂后患者咽痒、咳嗽痊愈。

(2)患者,女,32岁,因“咳嗽伴咽痛5 d”于2019年5月23日初诊。患者5 d前吃麻辣火锅及吹空调后出现咽痛,自行服用“众生丸”后咽痛未缓解,次日出现咳嗽,咽痒,上腭痒,咽痒即咳,痰少色黄质黏,伴口干、恶风,纳眠可,大便干结,小便调。舌质红,边有齿痕,苔薄黄,脉滑。患者平素嗜食辛辣,喜冷饮,吹空调受凉后发病,辨病辨证属咳嗽之风热犯肺证,治以疏风清热、宣肺止咳,方拟三虫止嗽散加减。处方：炒僵蚕、甘草泡地龙、桔梗、荆芥穗、紫菀、百部、白前、紫苏子、栀子各10 g,蒸陈皮、蝉蜕各5 g,紫苏叶、岗梅根各15 g。4剂,每日1剂。嘱患者煎服1次后复煎,复煎剂存于保温杯中,咽痒时含服。

2019年6月1日复诊：患者咳嗽明显减少,偶有吹风后呛咳,食欲一般,舌红,边有齿印,苔薄白,脉弦细。处方：桔梗、荆芥穗、百部、白前、姜厚朴各10 g,法半夏、紫苏叶、布渣叶各15 g,五指毛桃、茯苓各30 g,蒸陈皮、蝉蜕各5 g。4剂,每日1剂。煎服法同上。后随访患者咳嗽已愈,纳可,嘱患者少食辛辣及生冷食物,平时可煮五指毛桃汤服用。

6 小结

感冒后久咳以咽痒即咳、少痰、咯痰不爽、症状迁延不愈为主要临床表现,是临床常见疾病,虽病情不重,但对患者的日常生活造成较大影响。刘亦选教授总结出风邪滞留咽喉及气道是感冒后久咳的主要病机,以蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药作为祛肺系风邪之引,辅以止嗽散宣利肺气、化痰止咳,创三虫止嗽散方以用于感冒后久咳,具有丰富的临床实践效果和明确的疗效,可供同道参考。