母胎Rh血型不合所致同种免疫反应

姚 奎，姚 强

(四川大学华西第二医院妇产科 妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，四川 成都 610041)

母胎同种免疫反应指由于致敏作用在母体循环中产生抗胎儿红细胞抗原的相关抗体，继而进入胎盘循环与胎儿红细胞抗原结合，并导致溶血、贫血等疾病的同种被动免疫性疾病，严重者可能导致胎儿免疫性水肿。母胎Rh血型不合是发生同种免疫反应的重要原因[1]。

红细胞表面抗原种类繁多，据此可将人群分为多种血型，常用的血型有ABO和Rh，并可根据其亚型或多态性进一步划分。Rh血型抗原是由人类1号染色体短臂上的3对紧密连锁的等位基因决定的，共有5种抗原，即C、c、D、d和e。D抗原最早被发现且免疫原性最强，其对应的d抗原不能被识别，携带有RhD抗原的人群被定义为Rh阳性，相反未携带相关抗原人群为Rh阴性。RhD抗原出现的频率有显著的种群差异，Rh阴性在欧洲及北美更常见(15%～17%)，非洲和印度相对较少(3%～8%)，亚洲则极少见(0.1%～0.3%)[2-3]。

Rh系统一般不存在天然抗体。当一定数目的红细胞从Rh阳性的胎儿进入Rh阴性的母亲体内时，胎儿RhD抗原可能通过胎盘进入母体，致敏母体的B淋巴细胞，诱导免疫反应从而产生抗D抗体；此次免疫应答主要产生IgM抗D抗体，无法通过胎盘影响胎儿。当Rh阴性妇女再次妊娠且胎儿仍为Rh阳性时，母体中的B淋巴细胞因D抗原的再次激活可在短时间内产生大量的IgG抗D抗体，该部分可通过胎盘进入胎儿血循环，产生同种免疫反应。

虽然胎儿和母体的循环是独立的，但即使没有症状，多数孕妇也存在部分产前母胎血液的混合，称为胎母出血(fetal-maternal hemorrhage)。流产、宫外孕、产前出血及一些产科操作如绒毛膜穿刺、羊水穿刺、清宫、宫外孕手术等，均可能导致胎母出血，进而产生同种免疫反应。3%～11%的孕早期先兆流产和45%的孕晚期分娩会导致胎母出血，出血量从0.1mL至30mL不等[4]。虽然胎母出血的发生率可以达到90%甚至更高，但最终导致同种免疫反应的比例并不高，表明其受到多种因素影响，但目前尚不明确。

多数Rh血型不合所致同种免疫反应仅导致轻度或中度胎儿溶血，另外20%左右的胎儿因严重溶血导致免疫性胎儿水肿。其发病机制可能是异常红细胞生成导致胎儿肝脏结构破坏，引起门静脉、脐静脉高压，进而产生胎盘水肿；同时肝脏功能减弱导致低蛋白血症，引起胶体渗透压降低，最终出现头皮水肿、胸腔积液、腹水、心包积液等[5]。由于免疫预防及宫内治疗的进步，目前Rh血型不合所致同种免疫反应导致的免疫性胎儿水肿等严重并发症的发生率已大大降低。

基于以上几点，Rh血型不合所致同种免疫反应很少发生于初次妊娠者，除非孕妇以前曾接受过不同Rh血型的输血等治疗。Taylor等于1967年经过研究后提出外祖母学说，即Rh阳性妇女怀有Rh阴性女胎时，部分母血进入胎儿体内，诱发初次免疫反应；当女胎长大后妊娠Rh阳性胎儿时，胎母出血后即可产生严重的同种免疫反应。该学说可解释初次妊娠时即发生的同种免疫反应。此外，ABO血型不合可能可以减轻Rh血型不合所致同种免疫反应，因胎儿红细胞进入母体后首先受到抗A、抗B抗体的破坏。

1胎儿Rh血型的鉴定

通过侵入性产前诊断操作如羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺、绒毛活检等技术可直接获取胎儿DNA，是鉴定胎儿血型最准确的方法，但有导致流产、同种免疫反应的潜在风险。通过分析夫妇双方的Rh基因型有助于诊断胎儿血型：如父亲为RhD纯合子，胎儿为RhD阳性。通过荧光定量PCR等技术对提取的Rh阴性母亲体内游离胎儿DNA进行基因定量分析，可以鉴定胎儿Rh血型[6]。该方法为无创性产前诊断技术，避免了侵入性手段可能产生的同种免疫反应及不良胎儿结局，准确率可达95%，对于母儿血型不合的诊断及预防具有重要意义，但仍存在由于基因多态性导致的假阳性等问题。

2妊娠期监测

2.1母血抗体浓度监测

有两次及以上妊娠史的女性应监测体内抗体，如抗D抗体为阳性，应动态监测抗D抗体水平及其变化趋势，妊娠24周前每月检测一次，妊娠24～36周每两周一次，妊娠36周后每周一次。抗D抗体滴度大于1∶2即认为有临床意义，如滴度大于1∶16需警惕胎儿溶血。如孕妇此前曾发生过严重的同种免疫反应，则不适宜再行抗体滴度监测。

2.2胎儿超声监测

超声可以用于诊断胎儿发生溶血反应的严重程度。一般红细胞压积降至正常值的1/3以下时会出现免疫性胎儿水肿的相关表现，包括头皮水肿、胸腔积液、腹水、心包积液等。超声多普勒监测胎儿动静脉如脐静脉、大脑中动脉、静脉导管等血流异常可预测胎儿贫血程度，其中大脑中动脉最具预测价值。大脑中动脉收缩期血流峰值(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)随着孕周增长逐渐升高，贫血胎儿测量值显著高于正常胎儿，其准确性可达85%以上，MCA-PSV已经成为预测胎儿贫血程度的最主要方法。MCA-PSV可自妊娠18周起测量，每1～2周一次；因为孕35周后准确性明显降低，可考虑增加监测频率[7]。

2.3羊水吸光度测定

通过检测羊水中胆红素水平可间接反映胎儿贫血程度。正常羊水胆红素随孕周增长而降低，胎儿溶血时胆红素则明显增加。羊水胆红素水平一般2周检测一次，但因部分早期严重溶血胆红素水平并未增高，且容易受羊水性状如血性羊水、羊水粪染等影响，导致其准确率较MCA-PSV低；同时上述侵入性操作有导致流产、同种免疫反应等相关风险，目前已较少应用。

2.4脐静脉穿刺

脐静脉穿刺可以直接、准确地获取胎儿贫血的相关证据，但因操作难度较大及存在的风险，主要适用于需行宫内输血治疗的患者。

2.5其他

妊娠30周后常规监测胎儿宫内情况。

3妊娠期预防及处理

3.1抗D免疫球蛋白

3.1.1抗D免疫球蛋白的发现

抗D免疫球蛋白是提取自冰冻血浆中的高效价抗D IgG抗体。Bowman等于1960年进行的研究已表明应用抗D免疫球蛋白可以预防母体产生针对胎儿红细胞的抗体。抗D免疫球蛋白已经在世界范围内得到了广泛应用，单次产后72h内给药即可预防80%～90%的RhD同种免疫反应。孕晚期无症状的胎母出血所致同种免疫反应发生率约为2%，在孕28周常规应用抗D免疫球蛋白后此概率可降至0.2%甚至更低。

3.1.2抗D免疫球蛋白的应用

美国从1970年开始推荐抗D免疫球蛋白的应用。美国预防Rh溶血的指南于1977年由McMaster University制订并不断修改，建议孕28周时单次注射300mg抗D免疫球蛋白；产后当新生儿确定为RhD阳性时再次注射；此举可将Rh同种免疫反应控制在0.2%以内[8]。英国产前使用抗D免疫球蛋白与美国有所不同，体现在可在孕28周及孕34周进行两次注射或孕28周单次注射。目前没有比较两次注射方案与单次注射方案的研究，也没有针对其有效性的研究。英国的一项观察性研究表明单次注射较两次注射有更好的依从性，同时有潜在的降低成本作用[9]。因此，目前没有足够的证据支持更改产前单次注射方案。

即使孕28周应用抗D免疫球蛋白被证明足够有效，药代动力学研究表明不同患者之间抗D水平差异较大，且部分人群分娩时也并没有达到有效浓度[8]。既往一些机构建议产妇在注射抗D免疫球蛋白12周后仍未分娩后可考虑再次注射；然而，大量产妇于注射抗D免疫球蛋白12周后分娩也没有发生同种免疫反应。由于同种免疫反应的低发生率和40%Rh阴性女性的胎儿仍为Rh阴性，多数指南并未推荐在新生儿血型明确之前再次注射抗D免疫球蛋白[10-12]。分娩Rh阳性胎儿的Rh阴性产妇应当接受额外针对胎母出血的检查以指导抗D免疫球蛋白的应用。

所有产妇均应在初次产检时检测ABO和Rh血型及抗体是否存在。如果检测到抗D抗体，应询问既往史，明确是否为免疫中介的或被动免疫(既往注射过抗D免疫球蛋白)。当抗D抗体阳性时，如果既往曾注射免疫球蛋白或接受过免疫治疗，应当继续进行抗D免疫治疗[13]。

3.1.3抗D免疫球蛋白的使用指征

目前来看，抗D免疫球蛋白使用的指征包括：①未致敏的Rh阴性产妇应于孕28周预防性注射抗D免疫球蛋白；②产后新生儿确诊为Rh阳性后，应对未致敏的女性于72小时内再次注射抗D免疫球蛋白；③进行侵袭性操作如绒毛膜穿刺、羊水穿刺等预防性使用抗D免疫球蛋白；④行外倒转术的产妇；⑤可疑葡萄胎清宫者；⑥早孕期自发流产的产妇，尤其是孕周较大者；⑦人工流产的女性，不论药物还是手术流产；⑧异位妊娠的女性；⑨孕20周后发生产前出血的产妇；⑩腹部外伤者；孕中晚期胎儿死亡的产妇[12]。

3.2同种免疫反应的治疗

同种免疫反应所致胎儿溶血目前具有成熟且效果较好的宫内治疗方案，宫内输血是治疗胎儿免疫性溶血的首选措施。宫内输血的指征为胎儿红细胞比容<30%，一般出现胎儿水肿时表明胎儿红细胞比容已降至15%以下。经脐静脉输血是宫内输血的首选途径，经过宫内输血治疗后，胎儿存活率可达89%以上，免疫性胎儿水肿缓解率可达65%。经脐静脉输血的穿刺点一般选择脐带近胎盘端，输入O型Rh阴性红细胞悬液，一次输血以提高红细胞压积0.1为限，至红细胞压积达0.4～0.5。经脐静脉输血的次数和间隔应根据胎儿贫血程度、红细胞压积下降情况、贫血及水肿缓解情况、孕周等方面综合考虑。当脐静脉穿刺困难时，可考虑经腹腔输血。胎儿免疫性水肿是发生同种免疫反应后比较严重的阶段，未经治疗的胎儿大部分死亡[14]。

3.3其他治疗

其他方案包括宫内换血等，但因流产、早产风险较高，目前已基本弃用。妊娠28～34周使用地塞米松或倍他米松能在一定程度上减少早产并发症，如胎儿呼吸窘迫综合征等。补充铁剂、维生素等，中药茵陈汤煎服，适用于轻度、无症状的同种免疫反应，但具体效果尚不明确。

4终止妊娠时机

MCA-PSV持续升高但小于1.5MOM(中位数)，且妊娠满38周时，可考虑终止妊娠。当胎儿严重贫血或出现水肿时，处理方法主要根据孕周决定，一般可考虑宫内输血治疗至孕30～32周，并于孕32～34周分娩以降低胎儿死亡率；但也有指南推荐胎儿宫内输血如果有效，可治疗至孕36周，并于孕37～38周终止妊娠[15]。

5新生儿处理及预后

根据同种免疫反应的严重程度不同，胎儿娩出后可能出现新生儿溶血、新生儿窒息、高胆红素血症、肝脾大、核黄疸、胎儿水肿等，甚至死亡；治疗措施包括新生儿复苏、血型鉴定、纠正贫血及低蛋白等。

随着抗D免疫球蛋白及宫内输血的应用，发生严重同种免疫反应包括免疫性胎儿水肿在内的胎儿死亡率已明显下降，且新生儿的长期预后较好。但严重的高胆红素血症及早产等仍可能导致神经系统发育异常等并发症。