冠状动脉慢性完全闭塞病变再通价值及评价体系的研究进展

严正兴综述，姜红、李宪伦审校

在临床上，冠状动脉造影（CAG）患者有15%～25%为冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）[1]，CTO患者占全部经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的10%～20%，但经CTO再通治疗的患者却不足8%[2]。大多数观察性及回顾性研究显示开通CTO可减少主要不良心血管事件发生率[3]、提升生活质量[4-5]。最新美国及欧洲指南针对CTO介入治疗均为Ⅱa类推荐（B级证据）[2，6]，意味着该项治疗方式仍缺乏确凿证据，需要针对目标点进行更多的研究论证。

1 CTO定义及分类

CTO定义为冠状动脉严重粥样硬化伴狭窄致病变完全闭塞，且持续闭塞时间超过3个月[7]。病变血管以右冠状动脉最常见，约占CTO病例的一半。往往因缺乏连续的血管造影成像资料，冠状动脉闭塞持续时间很难确定，因此需根据现有心脏事件包括急性心肌梗死（AMI）、伴随心电图改变的心绞痛模式的突然变化等临床信息评估。通常根据CAG检查的结果，结合TIMI所定义的分级标准，将CTO闭塞程度分为前向血流TIMI 0级的绝对闭塞（真性完全闭塞）和TIMI 1级的次全闭塞（功能性闭塞），后者虽有微量造影剂的前向充盈，但闭塞管腔的微量灌注血流缺乏实际临床意义。同时，CTO也可根据闭塞长短分为≤15 mm和＞15 mm的病变；或根据断端的形态分为刀切状和鼠尾状；或根据有无钙化分为有钙化和无钙化；或根据病变有无迂曲分为有迂曲和无迂曲；或根据是否有桥侧支血管分为有桥血管和无桥血管；或根据病变血管远端是否显影分为显影和无显影等。

2 CTO介入治疗理论依据、临床意义及现状

从FFR研究可知，无论侧支循环代偿如何，CTO分布包含的存活心肌往往缺血[8]。CTO血管再通旨在提升对应缺血区域的心肌灌注[9]。多项回顾性临床试验及循证医学证据表明，CTO血运重建后临床意义有：（1）减轻心肌缺血[10]、明显减轻心绞痛程度、减少发作频率，发作比例下降达55%，改善功能状态、提高生活质量[5]；（2）改善心脏功能，未干预的CTO往往心肌血运重建不完全，致随访时持续左心室功能障碍，而左心室射血分数（LVEF）在CTO再通后明显高于术前；（3）防止心室重构；（4）稳定心脏电活动，防止心原性猝死等事件的发生[3]；（5）当其他血管闭塞时，以提供侧支循环挽救心肌等。

CTO发生率约占行CAG患者的15%～25%，占全部PCI患者的10%～20%，但经CTO再通治疗的患者却不足8%[3]。因缺乏随机研究，其临床获益性仍存在争议。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影与介入学会（SCAI）PCI指南报告指出：对于“具有适当临床适应证和适当解剖结构的CTO患者在由具有适当专业知识操作员执行时是合理的”，并给予Ⅱa类推荐（B级证据）[2，6]；而欧洲指南中指出，对于“预期在相应心肌区域有缺血改善和（或）心绞痛缓解的这类患者应考虑CTO的再通治疗”，并予以Ⅱa类推荐（B级证据），而对于“CTO逆行入路再通治疗应用于顺行入路失败的患者或作为某些特定患者的主要再通方式”给予Ⅱb类推荐（C级证据）[6]。Ⅱa类推荐表明该指南认为CTO PCI获益大于风险，是有用且有效的治疗方式，但缺乏确凿证据，需要针对目标点进行更多的研究论证；B级证据通常意味着有单个随机或非随机试验报告得出一些相对立的结论。自指南发布以来，随着医疗器械的发展和冠心病PCI水平的不断提高，世界各地的CTO PCI成功率明显提高（可持续高于90%），接近非闭塞病变手术成功率，在几个CTO站点报告的主要并发症的发生率约为2%[11-12]，但接受CTO再通治疗的患者仍有限。究其原因，不仅在于CTO再通治疗获益的争议性，更高的设备成本和增加的辐射暴露也是其广泛应用的两个主要限制。

3 CTO病变介入评分系统

考虑到CTO再通治疗的如上获益及相关争议、导管室资源分配利用、设备成本高和辐射暴露的增加，适当的CTO介入指征非常重要。其中评分系统提供了一种评估并量化病变介入难易程度及成功率的方法，从而帮助我们做出临床决策。结合最新研究进展，归纳如下几种评分模型：

3.1 J-CTO评分系统

J-CTO评分主要应用CAG及临床特征评估CTO PCI的评分系统，来源于日本的一项多中心CTO注册研究[13]。评分项目包含以下4个CTO CAG特点+1个临床特征：闭塞血管真腔方向血流形态（钝形或锥形）、有无钙化、弯曲度（与45°相比）、闭塞长度（与20 mm相比）、既往有无手术失败史，赋予各个变量积分均为1分，根据病变J-CTO积分将其分为4类：容易（0分）、中等（1分）、困难（2分）、非常困难（≥3分）。积分越高，30 min内导丝通过CTO病变难度越大，再通最终成功率越低，导丝操作的时间也越长。虽然经验丰富的术者甚至可以高成功率地完成相当棘手的病例，但在他们学习早期建议可以选择更简单的病例（J-CTO得分0或1），而那些相对复杂的案例（J-CTO得分≥2）建议到专门的CTO中心或在监督人员的指导下手术[14]。

3.2 CL-SCORE评分系统

CL-SCORE评分主要应用临床特征及CAG对CTO PCI的评分系统[15]。共纳入6项CTO-PCI失败的独立预测因素（4项CAG特点+2项临床特征），各预测因素及其赋值积分：严重钙化2分、病变长度≥20 mm 1.5分、钝形闭塞1分、非前降支病变1分，既往冠状动脉旁路移植术（CABG）史1.5分、既往心肌梗死史1分；根据综合得分将病变分为4级：0级（0～1分）、1级（2分）、2级（3～4分）、3级（≥5分），分别对应高、中、低以及极低的手术成功率。换言之，病变级别的升高预示着手术失败的风险增加。虽然CL-SCORE对 CTO PCI表现出较好的预测价值，但是该研究是一项单中心研究，选择的患者也均是第一次行CTO PCI的患者，且采用逆向或者混合技术开通的比例较少（对于顺行手术的评估应用可能更好），这些限制均需要在临床应用这一评分系统时加以考虑。

3.3 ORA SCORE 评分系统

ORA SCORE 评分主要应用临床特征及CAG对CTO PCI的评分系统[16]，该评分系统共纳入与手术技术失败相关的3项独立预测因素（1项临床变量+2项CAG特点），根据各预测因素对应β系数给予相应赋值：年龄≥75岁（1分），病变位于开口位置（1分）和侧支充盈程度Rentrop分级＜2级（2分）；其中Rentrop分级如下：CAG示CTO没有任何侧支血管有造影剂充盈（0级），有充盈但没有达到心外膜节段（1级），心外膜血管部分充盈（2级），通过侧支循环达到心外膜血管完全充盈（3级）。总体ORA SCORE积分将程序分为4个难度组：简易（0分），中间（1分），困难（2分），非常困难（3或4分）。该评分系统在用于预测技术失败的ROC曲线分析中表现良好（AUC=0.728）。

3.4 PROGRESS-CTO 评分系统

PROGRESS-CTO 评分是CTO应用混合介入方法再通的评分系统[17]，不同于J-CTO研究中使用的再通手段，该混合介入方法鼓励各种再通方法的快速切换，旨在实现安全有效的CTO再通。共纳入4条评分项目：近端显影模糊或钝形闭塞（1分）、无介入侧支（1分）、中度/重度的血管迂曲（1分）、左回旋支为CTO目标血管（1分）。评分越高则CTO再通成功率越低，该评分系统简单实用，可评估应用混合介入方法再通CTO的成功率。与J-CTO相比，两者在预测技术成功方面表现相似，但在较低评分（评分0～1分）中J-CTO表现出更好的辨别能力（J-CTO 敏感度为93.3%～100%、特异度5.2%～22.0%，PROGRESSCTO敏感度为80.0%～90.0%、特异度30.6%～68.3%)。

3.5 CT-RECTOR评分系统

CT-RECTOR评分主要应用冠状动脉CT血管成像（CCTA）评估CTO PCI的评分系统[18]，纳入项目包括4项CCTA变量特点+2项临床特征：有无血管多处闭塞、钝形闭塞、严重钙化、迂曲、CTO持续≥12个月或不明确、既往PCI失败史，每一个因素赋予1分，根据积分将病变的难度分为4组：容易（0分）、中等（1分）、困难（2分）和非常困难（≥3分），评分越高，介入治疗难度越大，30 min内导丝通过CTO成功几率越低，再通最终成功率越低。

3.6 KCCT评分系统

KCCT评分系统来源于韩国的一项多中心注册研究，所纳入CTO术前均经CCTA评估，利用CCTA特点评估CTO PCI难度，命名为Korean Multicenter CTO CT Registry（KCCT）[19]。共纳入 8项评分项目，项目及对应积分分别是：近端钝形闭塞（1分）、近端侧支血管（1分）、闭塞长度＞15 mm（1分）、病变段血管弯曲＞45°（1分）、严重钙化（钙化部分最大环绕≥180°以及横截面面积≥50%管腔面积，1分）、全腔钙化（2分）、既往CTO PCI失败再次尝试（1分）、闭塞时间≥12个月或不明确（1分）；KCCT评分可实现利用无创检查手段分级CTO PCI难易性，可以预测30 min内导丝穿越病变成功率，也可以预测手术最终成功率。

总之，目前J-CTO评分是应用最广泛的评分系统，基于顺行创建的CL-SCORE系统对顺行手术的评估应用可能更好。而ORA SCORE和PROGRESS-CTO评分可能更适合逆行或混合介入手术的评估预测。术前行多检测器计算机断层摄影术（MDCT）的重要性仍然存在争议，对于确定CTO长度、是否钙化、血管大小和重建方面，MDCT比血管造影确实更准确[19-20]，CT-RECTOR和KCCT就是基于MDCT的两个评分系统。与基于血管造影的J-CTO评分相比，MDCT评分系统提供了更准确的非侵入性方法来预测短时间内导丝通过率及再通最终成功率。MDCT评分也适用于较长的显影不清的CTO，尤其是经侧支可视路径较差、既往PCI失败的病变[19]。在导管室通过影像配准，MDCT还有利于导丝前进的可视化及视角的优化。但MDCT的利用比较局限，需进一步的研究来更好的确定CTO PCI术前MDCT的额外价值。除根据评分系统做出预判，也应综合患者基本情况、临床表现和风险/收益而作出决策，例如老年患者、合并症的存在、CABG后、LVEF正常或受损的情况等。介入治疗成功率与病变特点、介入器械选择、操作者水平等因素相关[21]。

4 CTO介入治疗最新临床试验及进展

缺乏随机研究是临床获益性争议的重要原因，现归纳当前已进行的4项相关随机试验如下：

4.1 EURO-CTO俱乐部支持的EURO-CTO试验

比较PCI与优化的药物治疗（OMT）对至少1支CTO患者生活质量的影响[22]，研究提示对有CTO合并稳定性心绞痛的患者行PCI相对于OMT单独治疗来说，患者的健康状况明显改善。

4.2 IMPACTOR-CTO试验[23]

最近，针对右冠状动脉CTO患者，对比PCI与OMT 两种治疗方式对诱发心肌缺血的影响，将患有右冠状动脉单支CTO患者随机分配至PCI（n=32）及OMT（n=33）。在PCI组中，12个月（主要终点）的心肌缺血负荷降低程度较OMT组更为明显[（13.9±6.1）%vs.（0.3±4.2）%，P＜0.01]。同样，只有PCI组的患者功能状态和生活质量得到改善，这证实了EURO-CTO试验在单支CTO患者中的发现。

4.3 Elias临床试验[24-25]

Elias等进行的一项探索性、多中心、前瞻性随机临床试验调查了CTO合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者行PCI STEMI后择期再通CTO的影响。该研究提示随访1年与无CTO PCI组比较，CTO PCI组心绞痛缓解的患者更多（94% vs. 87%，P=0.03），两组左心室功能、主要不良心血管事件无明显差异；心脏死亡在CTO PCI组中更为常见（6.0%vs. 1.0%，P=0.02），全因死亡率无差异（12.9% vs. 6.2%，HR=2.07， 95% CI：0.84～5.14； P=0.11）。

5 小结

CTO在临床上并不少见，但在治疗上尤其是介入治疗上极具挑战，虽然目前随着技术与器械的革新[26-27]，介入成功率有了质的突破，大多数观察性及回顾性研究也显示开通CTO可减少主要不良心血管事件发生率、改善生活质量，但仍需要更多深入的临床研究，尤其是随机临床试验。同时需更进一步完善CTO相应评价体系，针对患者临床综合情况，权衡利弊后予个体化治疗，使患者治疗质量和效益最大化。期待这一领域我们有更广泛、更深入的研究，指导广大医师在预防和治疗上更好地控制CTO，提升患者生活质量，攻克这一堡垒。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突