韩冠先运用中医辨病辨证相结合治疗原发性震颤经验

解兰琴,韩冠先,张 良

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046；2.河南省洛阳市第二中医院,河南 洛阳471003)

原发性震颤又称为特发性震颤,是常见的具有遗传倾向的运动障碍性疾病,其发病与遗传因素、生活状态、饮食习惯及环境因素相关[1]。临床可出现运动症状和非运动性症状,运动症状包括姿势性震颤、动作性震颤和静止性震颤,常见于一侧上肢或双上肢,头部也常累及,下肢较少累及,震颤频率为6～12 Hz；非运动性症状包括认知障碍、个性改变等[2]。部分患者饮酒后震颤可暂时减轻,情绪激动或紧张、疲劳、寒冷时可使震颤加重。

原发性震颤属于中医“颤证”范畴。吾师韩冠先教授为洛阳市第二中医院脑病科大主任,从医30余年,善治各种脑病及相关的疑难杂病,研制出数种中药制剂,获国家专利3项,在治疗颤证方面取得较好疗效,现将其经验总结如下。

1 病因病机

韩冠先教授通过总结古代医学典籍及个人临床经验,认为颤证病位在筋脉,基本病机为筋脉失养,与肝、脾密切相关。该病起病缓慢,病初多由肝风、痰热致病,肝气不疏,生风化火,风痰扰动筋脉,筋脉失养；病程迁延,忧伤思虑,劳思伤脾,运化失司,饮邪内生,脾虚动风,风行饮动,扰动筋脉,筋脉失养。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者,皆属于节。”筋脉得养则收缩、弛张正常,关节运动自如；筋脉失养则收缩、弛张异常,关节运动失常。《素问·阴阳应象大论》云：“肝生筋……风伤筋。”《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩,皆属于肝。”《素问·五常政大论》曰：“肝气上从……掉振鼓栗。”说明了肝在颤证中的重要作用。《证治准绳·颤振》曰：“此木气太过而克脾土,脾主四肢,四肢者,诸阳之末,木气鼓之故动……亦有头动而手足不动者,盖头乃诸阳之首,木气上冲,故头动而手足不动；散于四末,则手足动而头不动也,皆木气太过而兼火之化也。”指出木气太过,肝脾失和,生风化火而致颤证。

2 治疗方法

韩冠先教授认为颤证的治疗当辨病、辨证相结合。其病初多为肝风、痰火扰动筋脉,筋脉失养；日久脾虚生痰,痰饮阻络,筋脉失养。筋脉失养贯穿全病程,而筋脉以柔为用,如《素问·五运行大论》云：“神在天为风……在体为筋,在气为柔。”故柔养筋脉当为颤证的治疗大法,治疗时加以辨证,去其病因,则筋脉柔和,疾病得愈。故病之初起,治以养阴柔筋为主,配以镇肝息风化痰,方予芍药甘草汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。病程迁延,治以养阴柔筋,配以健脾化湿,方予芍药甘草汤合平胃散加减。

芍药甘草汤：方中芍药酸寒,养血敛阴柔肝；甘草甘温,健脾益气。二药相伍,酸甘化阴,调和肝脾,养阴柔筋。现代药理学研究显示,芍药甘草汤有解痉作用[3],对病变异常兴奋状态有抑制、镇静作用。芍药、甘草中的有效成分有镇静、松弛骨骼肌、间接阻断因刺激引起的颤搐等作用[4]。

柴胡加龙骨牡蛎汤：方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外；龙骨、牡蛎重镇安神,治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；党参甘温益气,健脾养胃；茯苓健脾渗湿；山药补脾益气养阴。研究发现,柴胡具有广泛的神经抑制作用,龙骨、牡蛎能降低神经系统兴奋性[5]。当患者情绪紧张、激动时可使震颤症状加重,柴胡加龙骨牡蛎汤可通过镇静安神、降低神经系统兴奋性而起到治疗的作用。

平胃散化裁：方中苍术辛烈,燥湿健脾,大剂量苍术用以治疗特发性震颤证属湿邪化风者疗效颇佳[6]；厚朴苦温,祛湿除满；陈皮辛温,健脾燥湿化痰；天麻息风止痉通络,钩藤息风定颤。现代药理学研究显示,苍术具有降低骨骼肌乙酰胆碱受体敏感性的作用,对中枢神经系统有镇静作用[7]。陈爽[8]研究发现厚朴酚注射用冻干脂质体能提高小鼠脑组织中乙酰胆碱及单胺类递质的含量,从而改善其认知功能。

3 病案举例

患者,男,29岁,2018年11月9日初诊。自述右手不自主颤抖2个多月,且逐渐出现左手颤抖,症状时轻时重,饮酒后症状可短暂消失,情绪激动、做手部动作时症状加重。头颅CT及MRI检查正常,经某省级医院诊断为原发性震颤,用心得安治疗,一度好转,后渐失效,症状日趋加重,转求中药治疗。症见：双手震颤,做手部动作(如写字)时震颤幅度增大,心烦易怒,夜寐不安,腹胀纳呆,苔厚腻,脉弦滑。神经系统检查未见其他阳性体征。证属肝气不疏,生风化火,风痰扰动筋脉,筋脉失养。治以养阴柔筋为主,配以镇肝息风化痰。方用芍药甘草汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：醋北柴胡12 g,桂枝30 g,黄芩片12 g,姜半夏20 g,党参片30 g,煅龙骨30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),白芍60 g,甘草片10 g,茯苓30 g,麸炒山药30 g,天麻12 g,炒僵蚕5 g,全蝎5 g,蒲黄60 g,生姜3片,大枣3枚。水煎服,每日1剂,服3剂后感双手颤动减轻。守方服用6剂,腹胀、纳呆减轻,心烦易怒症状改善,右手写字时震颤幅度较前减轻,夜可安寐。守方加减调治1个月,心烦易怒症状消失,偶有焦虑不安,纳谷不香,腹胀、便溏,脉沉缓,平素震颤轻微,仅情绪激动、紧张时偶有右手颤抖。此时患者肝风之象不显,脾湿之象显著,忧伤思虑,劳思伤脾,脾虚动风,风行饮动。故治宜养阴柔筋,健脾化湿。方予芍药甘草汤合平胃散加减。处方：苍术50 g,陈皮、厚朴各15 g,芍药60 g,甘草片10 g,钩藤、天麻各10 g。水煎服,每日1剂,服6剂后腹胀、便溏症状改善。守方加减调治2个月,平素震颤之象不显,可正常工作、生活,仅情绪紧张时偶有轻微颤抖,持续时间短,症状轻微。随访3个月,虽停止服药,但病情仍稳定。

4 小结

纵观颤证的发病过程,病初多为肝风、痰火扰动筋脉,筋脉失养所致；日久脾虚生痰,痰饮阻络,筋脉失养。筋脉失养贯穿病程始终,而筋脉以柔为用,故柔养筋脉为颤证的治疗大法。然而随着对原发性震颤的深入研究,发现其除了运动症状外,还伴有非运动症状,而其中又以认知障碍和人格改变为主。中医认为脑为元神之府,主司精神活动,故化痰开窍法是否应与柔养筋脉法共同作为治疗大法贯穿于原发性震颤的治疗过程,从而取得更理想的疗效,尚待进一步研究证实。