喉切除术后吞咽障碍的发生机制及康复研究进展

张咏梅，席淑新

1.复旦大学护理学院，上海市 200032；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院医务部，上海市200031

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤。世界癌症报告数据显示[1]，2018 年全世界喉癌新增人数为177 422 人，死亡人数为94 771人。近年来，喉癌的发病人数仍不断上升[2-4]。手术是喉癌最主要且有效的治疗方式，吞咽障碍是其术后常见并发症。吞咽障碍会导致营养不良、误吸性肺炎，甚至呛咳、窒息等严重后果[5]。喉切除术后因吞咽障碍引起的误吸发生率可达41.1%～89%[6-7]，直接影响患者生活质量及生命安全[8-9]。

近年来，国内外研究致力于探索喉切除术后吞咽障碍的发生机制及康复护理干预方法，以期帮助喉切除患者获得更好的生活质量。

1 喉部参与吞咽的生理过程

吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到胃的过程。根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期和食管期[5]。吞咽是一组由许多肌肉和神经参与的反射性动作，既复杂又协调。喉部参与吞咽的过程包括：当食团通过咽峡后，由喉外肌(甲状舌骨肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌)将喉拉向前上，紧贴会厌，封闭咽与气管的通路，吞咽刹那呼吸暂时停止；喉内括约肌(杓会厌肌、甲杓肌)括约喉入口和声门；两侧假声带因两侧杓状软骨合拢使前庭裂闭合，食团至会厌处自行分开，循两侧梨状隐窝下降，使食物不致入喉[10]。

2 喉切除术后吞咽障碍的发生机制

与吞咽相关的器官解剖结构的完整性是完成吞咽的前提。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃的过程[11]。喉切除术导致喉部及食管入口处的解剖结构和/或有关神经皆受不同程度的损伤，进而引起吞咽困难。

2.1 全喉切除术后

在正常吞咽过程中，食团通过咽喉部时，舌根和咽部收缩对食团施加正压，喉部向前向上提拉打开咽食管，共同完成吞咽。全喉切除术使气管和食管被永久性分离，咽部结构重建，吞咽功能也因此受到损伤。全喉切除术后吞咽障碍的发生率为10%～89%[12-14]。

2.1.1食团下咽阻力增加

McConnel 等[15]认为，全喉切除术后，咽喉部发生的主要变化是食团下咽阻力增加。喉切除使喉与周围肌肉组织离断，失去向前向上提拉打开咽食管的功能；当食团通过时，咽食管处呈塌陷状态，阻力增加。Szczesniak 等[16]也发现，咽部推进动力下降及咽食管交界处阻力增加是导致咽喉吞咽困难的重要因素，且阻力增加更易影响吞咽过程。Lippert等[17]研究全喉切除后吞咽过程各部位压力情况，发现为保障食物顺利通过咽喉部，腭咽部压力持续时间增加，总吞咽时间也增加；手术切开环咽肌或食管上括约肌，原本附着于喉部的肌纤维遭到破坏，环咽肌功能下降，影响吞咽过程。

2.1.2食管动力学障碍

全喉切除后患有食管动力障碍的患者明显高于预期，主要包括食管蠕动障碍和食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)功能受损[18-19]。全喉切除后食管蠕动障碍的致病机制尚不清楚，推测可能与手术和/或放疗导致食管内源性或外源性神经损伤有关。全喉切除患者胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)的发生率高达82%[20]。全喉切除后LES 功能失调，在LES松弛期，胃内容物反流入食管，直接损伤局部黏膜，进而影响吞咽过程[21]。此外，GER可波及咽部，导致食团滞留于咽，产生误吸。虽然喉切除术后吞咽困难的焦点在咽部，但临床工作人员应该意识到，食管性吞咽困难可以与咽部吞咽困难共存。

2.1.3新造咽的狭窄

全喉切除术后咽部狭窄的发生率可达20%[22]。喉切除后利用梨状窝处黏膜进行咽腔重建，手术造成咽部原有肌肉组织破坏和肉芽组织愈合，都可能导致该区域产生瘢痕挛缩，增加狭窄的风险。新建咽部的狭窄可导致进食哽噎，进食量减少等吞咽障碍症状[23-24]。

2.2 喉部分切除术后

喉部分切除术包括垂直喉部分切除术、水平喉部分切除术和环状软骨上喉部分切除术(supracricoid partial laryngectomy,SCPL)。SCPL 又根据其重建类型分为环状软骨-舌骨-会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)和环状软骨-舌骨固定术(cricohyoidopexy,CHP)等术式。以SCPL为例，手术切除了双侧声带、室带和/或会厌及杓状软骨，这使得喉入口关闭、室带内收、声带内收等喉的三道吞咽保护屏障受到破坏；同时部分舌下肌群被切断、环状软骨与舌骨吻合固定受限，使得喉上抬、喉前移幅度及速度均减少，一定程度上影响环咽肌开放、喉入口的关闭[25]。据不完全统计，喉部分切除术后吞咽障碍的发生率达11.9%～72.1%[26-27]。

2.2.1气管切开导致声门下压力降低

喉部分切除术气管切开致使患者呼吸道阻力改变或消失，吞咽时无法形成声门下气压；人工气道的建立干扰了喉部防御性反射，导致咳嗽和吞咽反射减弱，呼吸与吞咽动作协调紊乱，神经肌肉敏感性降低等，可造成吞咽障碍[28-29]。

2.2.2会厌缺失导致气管保护机制丧失

苏甜甜等[30]发现，在喉部分切除术中保留会厌，患者吞咽功能恢复正常的比例达50.13%。会厌为喉入口的活瓣，吞咽时会厌向前下封闭喉入口，保护呼吸道免受食团侵入[31]。会厌的缺失会导致上呼吸道保护功能缺失，进食时出现呛咳及误吸。

2.2.3环杓单位相关结构缺失影响声门开闭

环杓单位包括杓状软骨、环状软骨、完整的环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌、喉返神经和喉上神经。由于环杓关节是滑动关节，环杓后肌与环杓侧肌同时收缩，可以使杓状软骨向内、前滑动，缩小喉口，打开梨状窝，有利于吞咽的完成[32]。苏甜甜等[30]发现，手术中保留两侧杓状软骨的患者吞咽功能恢复正常比例较保留一侧者高24.59%。SCPL 通过环状软骨和舌骨组成新喉腔前部支架，在吞咽过程中，会厌根部或舌根部可下移遮盖新喉腔入口，杓状软骨可与对侧喉黏膜靠拢，将喉上提，从而构成防止误吸的屏障。环杓单位对保存喉功能至关重要，两侧杓状软骨相互远离或接近以开闭声门，配合完成吞咽和呼吸[33-35]。因此，环杓单位解剖结构及功能的丧失，可影响吞咽过程[36]。

3 喉切除术后吞咽障碍的评估方法

吞咽障碍的评估方法可分为主观评估和客观评估。

主观评估分为临床床旁检查和吞咽障碍量表评估。临床床旁检查的方法主要包括3 个方面：病史采集、吞咽器官和一般体格检查、观察试验性测试中吞咽的能力[37]。常用的试验检测方法有洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试等[38]。喉切除患者常用的吞咽功能筛查量表有安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)[39]、悉尼吞咽问卷(Sydney Swallow Questionnaire,SSQ)[40]等。在临床工作及吞咽功能康复研究中，量表评估不仅可以用于住院患者术前及术后评估，也可对出院患者进行吞咽数据跟踪，以掌握患者吞咽障碍的动态变化。

客观评估常用的仪器检测包括吞咽造影检查(Videofluoroscopic Swallow Study,VFSS)[5]、纤维内镜吞咽功能检查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)[41]和高分辨率压力测量(High-resolution Manometry,HRM)[17]。

临床工作者了解喉切除术后吞咽障碍的发生机制，有助于做好患者的临床病史评估，充分了解导致患者吞咽障碍症状和体征的潜在原因，并通过常用的评估方法了解吞咽障碍的严重程度，从而采取针对性的吞咽康复策略。

4 喉切除术后吞咽障碍的康复

吞咽障碍的康复管理涉及多学科、多方面的内容。护士作为患者最直接且最频繁的接触者，不仅要做好团队间的协调工作，在患者吞咽功能评估及康复护理措施的制定与实施中也发挥至关重要的作用[42]。

4.1 早期功能训练

夏少玲等[43]发现，术后早期进行咽部冷刺激与空吞咽、屏气发声运动、颈部活动等训练，可以强化患者声门闭合作用，弥补患者术后吞咽时口咽部向下压力的不足，促进吞咽反射弧的重建与吞咽功能康复。范玉霞等[44]将康复前移理念应用于SCPL 患者整个围手术期，包括吞咽训练相关的心理干预、理论培训、术前模拟训练和术后的实际训练4 个方面，结果发现，患者吞咽功能和胃管拔除情况均改善。康复前移理念的应用减少了患者对康复训练的恐惧、退缩感，使康复训练质量得到保证，进而促进康复进程。Cavalot等[45]发现术前早期进行吞咽功能训练，包括颈部活动、冷热酸等感觉刺激、进食食物性质及大小的选择、空吞咽训练、门德尔松手法[46](如患者喉部可以上抬，在吞咽唾液时，让患者在感觉有喉上提时保持喉上抬位置数秒)等，可缩短喉切除患者吞咽功能恢复时间。

在结局指标测定方面，国外较国内研究的测量方法更为客观。在临床研究工作中，可根据实际情况选用主观评估量表和/或客观仪器测量方法。

4.2 心理支持

喉切除患者是心理疾病的高发人群，包括焦虑、抑郁、自尊心降低等[47-48]。有研究指出[49]，57%的喉切除吞咽障碍患者由于担心饮食呛咳不能在外就餐，可引起严重的社交及心理问题。其次，由于吞咽功能的损伤，进食哽噎、呛咳或误吸症状可能使患者害怕进食。有研究显示[50]，患者与患者之间沟通模型的建立有助于解决全喉切除术患者因心理因素而导致的吞咽问题。

在应对喉切除吞咽障碍患者时，护士应及时关注患者的心理状况，并给与正确的健康知识宣教，解除患者疑虑、恐惧等心理问题。同时，护理人员可以搭建喉切除吞咽障碍病友群交流平台，通过病友相互交流、朋辈支持、团体心理辅导等为患者提供更好的心理支持。

4.3 家属参与康复护理及延续护理

家属在吞咽障碍患者的家庭管理及精神支持方面起着重要作用。陈兴连等[51]在现有的吞咽障碍患者康复方案基础上，通过文献检索和吞咽康复训练患者调查分析，制订了吞咽障碍患者家属参与的康复护理方案；家属参与内容主要包括家属与医护人员共同制定康复方案、了解患者生理及心理不适、在护士指导下掌握吞咽障碍康复方法并实施、如有不适及时寻求帮助等。此项研究可为家属参与喉切除后吞咽障碍患者康复护理方案提供临床技术指导。多项研究显示[52-53]，喉切除后对患者和家属进行同期护理干预，患者的躯体健康、心理健康、社会适应及总体生活质量都较高。喉切除后患者吞咽障碍问题常延长至出院后，家属作为家庭式康复管理的重要成员，了解患者的具体吞咽状况及掌握相应的康复知识非常必要，护理人员对家属做好健康宣教与指导更利于患者出院后的快速康复。魏婷等[54]发现，基于网络互动平台的延续护理有利于提高老年吞咽障碍后误吸患者的生活质量，改善其营养状况。

多数喉切除患者在回归家庭后吞咽障碍一直存在，由于吞咽问题不影响患者当下的生存状况，很少患者因吞咽问题有求医行为；吞咽问题会一直伴随患者的日常生活，严重影响其生活质量。因此，做好患者出院后的延续护理至关重要，借力于互联网平台为喉切除吞咽障碍患者提供更加优质便捷的护理服务也是创新之所在。

5 小结

吞咽障碍越来越受到人们的关注。神经科、康复科已对吞咽障碍有了一定的研究，各种康复治疗方法也正在临床积极应用观察，但主要集中于神经源性吞咽障碍方面，如脑卒中患者。喉切除术后吞咽障碍的机制仍在探索之中，喉切除后吞咽障碍的康复护理研究也相对缺乏。对于耳鼻咽喉头颈外科医务工作者而言，全面了解喉切除术后吞咽障碍的发生机制，全面评估喉切除后患者吞咽障碍状况，为患者提供更加有效的个性化康复护理干预方案，将是今后研究和发展的方向。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。