夏晓黎教授中西医结合治疗血嗜酸性粒细胞表型老年慢阻肺经验采撷

马艳萍 夏晓黎 王亚锋

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种气流受限呈不完全可 逆的慢性呼吸系统疾病，目前居全球死亡原因第三位［1］。据最新文献报道［2］，我国慢阻肺病人者口约1亿人，患病率随着年龄的增大而相应增加，60 岁以上人群患病率已高达27%。夏晓黎教授从事临床工作27余载，系甘肃中医药大学附属医院老年病科主任医师，甘肃中医药大学硕士研究生导师，中国康复医学会肺康复委员会委员，擅长老年呼吸系统疾病的治疗，在临床实践中将祖国医学与现代医学相结合，形成了较为系统的中西医结合诊疗体系和治疗方案。现将夏晓黎主任医师治疗嗜酸性粒细胞表型老年COPD的经验整理如下。

1.病因病机剖析

COPD作为全球疾病经济负担第五位的呼吸系统慢性疾病，近几年来其患病率呈现上升趋势［3］。目前其发病机制尚未完全明确，现有的发病机制相关研究包括炎性细胞及炎性介质、氧化应激、蛋白酶／抗蛋白酶失衡等假说。气道、肺实质的慢性炎症反应是COPD 的特征性改变。一些炎症因子、趋化因子的释放引起肺结构的破坏，导致气道阻塞、重塑。同时，由于氧化-抗氧化的失衡，刺激气道黏液高分泌、炎症因子的激活，导致COPD的产生［4］。全球对慢阻肺进行了大量的研究，其发生发展的因素不外乎内外因素相互作用，明确吸烟是最重要的危险因素。虽然吸烟是导致COPD最重要的危险因素［5］，但超过50%的COPD 患者可归因于其他危险因素，如遗传、婴幼儿呼吸道的感染、颗粒物暴露（职业暴露、室内污染、空气污染、生物燃料）、较低的社会经济状态、铜绿假单胞菌定植以及个体宿主易感性，其中个体宿主因素主要包括基因异常、肺发育异常以及加速衰老［6］。

从中医学角度讲，慢阻肺可归属于“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴，但以“肺胀”更为贴合。中医学认为本病的发生发展是由先天不足、七情所伤及六淫之邪（即大气污染、吸烟及微生物）侵袭导致肺、脾、肾功能失调。其病机总属本虚标实，肺、脾、肾、心亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结为标，彼此影响，复受外邪所诱发，致肺气胀满，气道壅塞，不能敛降，从而引起一系列咳、痰、喘等症。

自2010年Han等［7］提出慢阻肺表型学说，嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）表型越来越多地被关注和研究。2019 年COPD 全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南也明确提出血嗜酸性粒细胞计数（≥300／μl）在识别慢阻肺急性加重高风险人群对于临床医生制定个体化治疗方案非常重要。而且在针对COPD患者研究汇总中发现，27% ～37%患者伴有明显血嗜酸性粒细胞升高［8］。因此，血嗜酸性粒细胞型COPD作为一种新型的慢阻肺表型，在临床治疗中需要进一步关注与探讨。虽然说嗜酸性粒细胞计数在识别急性加重方面有一定的优势，但夏晓黎教授在临床中发现，针对老年慢阻肺血嗜酸性粒细胞计数高的患者，在中医辨证过程中表证不是特别突出，相反，根据舌脉辨证，患者痰浊、血瘀的相关症状在病程中表现明显。“怪病多痰”“怪病多瘀”“久病入络，乃为血瘀”，因此针对此类患者，夏师认为痰、瘀是该病主要病理产物，二者互相影响且贯穿疾病终始，在治疗过程中，要注重化痰、活血化瘀的重要性。

2.辨病辨证结合

在临床中，大多数COPD 患者忽视疾病初期的治疗，误用、滥用止咳平喘药缓解症状，导致疾病发作，症状严重。因此，夏晓黎教授在治疗本病时采取西医辨病，中医辨证，分型分期论治。夏晓黎认为血EOS表型COPD患者在急性发作期的治疗方案更倾向于西医治疗，老年COPD 患者在急性发作期病情严重，多伴有基础疾病史，同时容易伴有并发症。因此，在急性发作期，应积极寻找病因，对症治疗，如抗感染、解痉平喘、激素、支气管舒张剂以及无创辅助通气，通过西医积极对症治疗后，患者临床症状缓解，再施以中医辨证治疗。急性期中医辨证施治时，通过观察患者舌脉、痰色以及整体状态，同时结合患者相关实验室检查，根据“急者治其标、以祛邪为主”的原则，同时顾护老年患者“本虚”的病理特点辨证论治。在临床中，针对血EOS表型老年COPD急性期患者，夏晓黎教授提出辨寒热的“清肺”“温肺”两大主线，并结合宣肺止咳平喘、活血化瘀以达到良好治疗效果。急性发作期若患者整体表现为“热证”，治以清肺化痰，止咳平喘。方用小青龙加石膏汤加减：炙麻黄、生石膏、杏仁、栝蒌、葶苈子、射干、芦根、半夏、地龙、炙甘草、大枣。“肺与大肠相表里”，在清肺化痰的同时，要注重肠道通畅，老年患者肠蠕动差，易引起便秘，因此针对老年人适当加入通腑之药，如：酒大黄、肉苁蓉、杏仁等。若患者在急性期整体表现为“寒证”，则以温肺化痰通络兼止咳平喘为治则，方用小青龙汤合二陈汤加减，具体用药根据患者舌、脉、症加减施治。另一方面，针对EOS 升高而言，临床上有一部分慢阻肺患者也表现出气道高反应状态。有相关研究表明［9］，过敏煎具有抗组胺作用，并且其中的银柴胡、防风等对气道高反应的患者有明确的抗过敏、解痉作用。因此，夏教授在针对血EOS 表型老年慢阻肺患者的辨证中，适当的加减运用过敏煎以缓解患者气道高反应状态。

对于稳定期血EOS表型老年COPD患者，夏晓黎教授在临床治疗中主要通过中医辨证以及西医给予肺康复锻炼调节患者免疫力，减少急性发作次数。“肺为气之主”“肾为气之根”“脾为生痰之源”，夏教授强调稳定期中医治疗要偏重于补，重视肺脾肾三脏补益，首先通过补气健脾、补益肺肾以及温阳等治法以恢复人体正气，达到气血阴阳平衡；其次根据病情轻重及外感邪气等因素的不同辨证施治用药。在用方上夏教授喜用补肺汤合苓桂术甘汤加减。同时西医治疗上根据慢阻肺治疗指南配合肺康复治疗，以及有氧锻炼以整体改善患者低氧状态，缓解临床症状。中西医配合治疗，取长补短，以达到提高患者生活质量的目的。

3.典型案例举隅

李某，男性，68岁，2019年12月16 日因间断性咳嗽咳痰7余年，加重伴胸闷喘息4 天入院，既往肺气肿病史10 余年，高血压病史7年，长期口服硝苯地平缓释片降压，血压控制平稳。吸烟史20 余年。症见：咳嗽、咳痰，痰多色白质黏，咯吐不利，胸闷喘息气短，活动后尤甚，唇绀，舌暗，苔白腻，舌底脉络迂曲，脉沉滑，神清，饮食及夜寐差，小便少，大便黏。查体：T：36.5℃ P：92 次／分R：27 次／分BP：152／86mmHg，PaO2：82%，呼吸急促，双肺呼吸音粗，中下野可闻及散在湿啰音。入院辅助检查：血常规：WBC：12.6 ×109／L，NEU%：78.2%，EOS：406／μl，肺部CT：①慢支，肺气肿合并双下肺感染，建议治疗后复查；②双侧胸膜多发局限性增厚。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②肺气肿；③高血压病3 级极高危。中医诊断：肺胀（痰浊壅肺兼血瘀证），治疗：西医予莫西沙星抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱解痉平喘、予无创正压通气以辅助呼吸，改善氧合，同时给予“布地奈德福莫特罗粉吸入剂320μg／吸”；对患者进行宣教，嘱其戒烟。中医以温肺化痰通络，止咳平喘为治法，中药处方：姜半夏10g、茯苓10g、紫苏子10g、蜜麻黄6g、桂枝10g、干姜6g、陈皮10g、枳实10g、胆南星10g、葶苈子10g、地龙10g、当归10g、肉苁蓉10g、黄芪20g、银柴胡10g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。3日后患者咳嗽、咳痰量减少，偶有清稀泡沫样痰，易咳出，胸闷、喘息缓解，诉不欲饮食，舌暗，苔白厚，便干。治疗以健脾化湿，理气通络为则，调整中药处方如下：姜半夏10g、茯苓10g、紫苏子10g、炒莱菔子10g、白术10g、桂枝10g、陈皮10g、枳实10g、地龙10g、当归10g、肉苁蓉10g、酒大黄6g、黄芪30g、炙甘草10g。5剂，水煎服，每日1 剂，分2 次饭后温服。嘱患者戒烟，西医予以“布地奈德福莫特罗粉吸入剂320μg／吸”早晚各1次吸入，同时进行综合肺康复训练（即在保证患者充分氧合情况下给予无创正压辅助通气治疗、膈肌锻炼、双下肢功能锻炼、呼吸训练）。经上述中西医结合治疗1 周后，患者诸症均明显缓解办理出院，后根据病情变化门诊随访调整用药，嘱患者出院后坚持综合肺康复锻炼每周3 ～5 次，每次2小时。

按：患者COPD病史多年，并有长期吸烟史，病程迁延，病情进行性加重，导致肺功能进行性下降，急性发作次数增多。就诊时，根据舌、脉、症可知表现为久病肺虚，痰浊潴留，壅阻肺气，升降失司，以致肺气胀满，脾肾气化温煦功能失常，血液凝聚致瘀，形成痰湿壅肺兼血瘀之证。遂予小青龙汤合苓桂术甘汤加减以温肺化痰通络平喘，同时西医通过抗感染、解痉平喘、辅助呼吸，改善氧化等对症支持治疗后患者临床诸症得到明显改善。后在此方基础上加减化裁，以“补”为主线，根据患者情况辨证施治，通过健脾化湿，理气通络，使脾气健，痰湿化，淤血去，正气复。同时嘱患者规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂320μg／吸”，再配合肺康复锻炼，缓解气道阻塞，改善患者肺功能，提高生活质量。

4.结语

COPD是呼吸系统最常见的慢性疾病，具有高发病率、高死亡率的特点，对老年患者身心健康构成了严重威胁。针对EOS老年COPD患者的治疗，现无明确的相关指南对其进行指导治疗，只能通过临床经验，对其进行对症治疗。中医以整体观念、辨证论治为独特的指导思想，通过调节人体脏腑气血阴阳的平衡，辩证候寒热虚实，达到调节患者免疫，减轻急性发作次数的作用。夏晓黎教授根据多年的临床经验，通过中西医结合对患者进行辨证分期指导治疗，将先进的西医诊疗技术与中国传统医学辨证相结合，针对疾病不同分期，患者不同证候，灵活化裁运用，以期改善患者相关临床症状，调节免疫，减少急性发作次数，提高生活质量。为临床治疗工作提供了宝贵的诊疗思路。