氯吡格雷对急性缺血性脑卒中的疗效研究

宋 晶 邹飒枫

急性缺血性脑卒中为脑血液循环障碍造成的组织缺氧缺血性坏死，是急性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死的统称，神经功能缺损为其主要伴随损害，给患者造成沉重的经济负担［1］。临床常采用头颅CT排除脑出血后结合影像学检查及神经系统体征进行急性缺血性脑卒中诊断，给予活血化瘀药物、抗凝及抗血小板聚集对症性治疗。数据显示急性缺血性脑卒中在卒中类脑病中的发生率占60% ～70%，发病人群集中于58岁以上中老年群体，发病率、致残率、死亡率均高［2］。临床已证实动脉粥样硬化是引发急性缺血性脑卒中的独立危险因素，且慢性炎症反应参与动脉粥样硬化过程，炎性细胞大量聚集导致斑块破裂，加大了心脑血管疾病风险。抗血小板药成为防治缺血性脑卒中的关键［3］，阿司匹林是临床治疗脑血管疾病的常用药物，抗血小板聚集效果好；氯吡格雷为新型抗血小板药物，稳定粥样斑块，减少缺血事件发生且兼具抗炎效果［4，5］。为进一步探讨急性缺血性脑卒中的药物治疗方法，经我院伦理委员会审批，在患者基础治疗上联合氯吡格雷口服取得了一定效果，总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年6月收治的急性缺血性脑卒中患者70例，按随机投掷法分为参照组和研究组。参照组35例，男性19例，女性16 例，年龄58 ～76 岁，平均年龄（66.54 ±1.38）岁，梗死区域：基底节19 例，脑叶11例，脑干5例，其中合并糖尿病11例，合并高血压19 例；研究组35例，男性18 例，女性17 例，年龄58 ～78 岁，平均年龄（66.64 ±1.42）岁，梗死区域：基底节20例，脑叶11例，脑干4例，其中合并糖尿病10例，合并高血压19 例。两组基础资料无较大差异（P ＞0.05），可对比。

1.1.1 纳入标准；所有患者均经由颅脑CT及MRI影像学检查确诊，且符合《中国老年脑血管病一级预防指南2019》中的相关诊断标准，家属均知情并同意参与本次研究。

1.1.2 排除标准：合并意识障碍及深度昏迷患者；合并肝肾功能障碍患者；近期手术治疗史患者；合并活动性脑出血中者。

1.2 方法 两组患者均给予降糖、降压、降血脂及纠正水电解质平衡治疗，吸氧并开展生命体征监测，同时给予0.4g 血塞通（生产厂家：昆明兴中制药有限责任公司，批准文号：国药准字Z53021499）＋250ml 0.9%氯化钠溶液静滴。参照组在此基础上采用阿司匹林肠溶片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H20120236）口服，100mg／天，1次／天。研究组在参照组基础上联合氯吡格雷［生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029］口服治疗，75mg／天，1 次／天，重复用药［6］。对两组患者均实施14天周期性疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定两组治疗前后神经功能损伤情况，包含对意识与定向力、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体协调能力等方面的评定，最高分值42分，分值同患者神经功能缺损程度成正相关。

1.3.2 参照巴塞尔指数（Barthel）相关标准评定两组患者治疗前后日常生活自理能力，包含对穿衣、进食、大小便、洗澡等共10个方面的功能性评定，总分值100 分，分值同患者日常生活自理能力呈正相关。

1.3.3 依照患者症状改善情况及神经功能评分减少情况判定治疗效果，治疗后患者各临床症状基本消失，且NIHSS 评分减少90%以上，判定为显效；治疗后各症状明显改善，且NIHSS评分减少40%以上不足90%，判定为有效；未达到以上标准时判定为无效。同时记录两组患者药物不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 处理，以（x ±s） 表示变量数据，行t检验；以百分率表示无序分类数据，经χ2检验；P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组NIHSS评分、Barthel评分情况 治疗前，参照组35例患者NIHSS评分（19.68 ±1.42）分，Barthel 评分（57.14 ±5.46）分；研究组35 例患者NIHSS 评分（19.73 ±1.39）分，Barthel评分（57.22 ± 5.48）分，两组对比无较大差异（t ＝0.149、0.061，P ＝0.441、0.476）。治疗后参照组NIHSS 评分（10.22 ± 0.58）分，Barthel 评分（72.33 ± 4.86）分；研究组NIHSS评分（8.72 ±0.41）分，Barthel 评分（83.47 ±2.69）分，两组对比差异明显（t ＝12.490、11.865，P ＝0.000、0.000）。

2.2 两组临床疗效对比 参照组35 例患者治疗后显效12例，有效15例，无效8例，总有效率为77.14%（27／35）；研究组35例患者，治疗后显效19 例，有效16 例，无效2 例，总有效率为92.49%（33／35），两组对比差异明显（χ2＝6.143，P ＝0.041）。

2.3 两组治疗前后Hs-CRP、IL-6、PS等血清炎性标记物水平对比 治疗前，参照组患者Hs-CRP（6.33 ±1.25）mg／L，IL-6（14.06 ±1.58）ng／L，PS（11.27 ±1.64）ng／ml；研究组患者Hs-CRP（6.39 ± 1.27）mg／L，IL-6（13.98 ± 1.54）ng／L，PS（11.35 ± 1.41）ng／ml，对比无较大差异（t ＝0.199、0.215、0.219，P ＝0.421、0.415、0.414）；治疗后参照组患者Hs-CRP（3.24 ±0.19）mg／L，IL-6（9.68 ±1.32）ng／L，PS 评分（10.09±1.48）ng／ml；研究组患者Hs-CRP（2.78 ±0.31）mg／L，IL-6（8.74 ±1.27）ng／L，PS（8.62 ±1.13）ng／ml，对比无较大差异（t ＝7.485、3.036、4.670，P ＝0.000、0.002、0.000）。

2.4 两组用药安全性对比 参照组32例患者用药后出现腹泻2例、皮疹2例、出血1 例，不良反应发生率为14.29%（5／35）；研究组32例患者用药后出现腹痛1 例，腹泻1 例，消化不良例、出血1例、皮疹1 例，不良反应发生率为17.14%（6／35），对比无较大差异（χ2＝0.108，P ＝0.743）。

3.讨论

急性缺血性脑卒中多因脑血管内壁上栓子脱落后引发动脉栓塞所致，另有报道称动脉粥样硬化导致的颈内动脉、椎动脉狭窄亦是引发急性缺血性脑卒中的主要原因，共同构成急性缺血性脑卒中的血管性危险因素。有报道在对缺血性脑卒中的危险因素分析中，同时指出急性缺血性脑卒中的发生同患者性别、年龄、种族及不良生活方式均有一定相关性［7］。患者常见症状表现为单测面部或肢体无力、口眼歪斜、眩晕、昏厥等，临床依照症状表现及神经功能障碍持续时间和严重程度将其分为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍、完全性卒中三种类型。阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板聚集对短暂性脑缺血发作患者具有潜在优势［8］。

阿司匹林肠溶片是临床用于缺血性脑卒中治疗的一线药物，可通过抑制血小板血栓素A2 生成而减少血小板聚集，主要成分阿司匹林属酸性非甾体药物，口服用药后可经由胃肠道完全吸收，但因阿司匹林肠溶片具有抗酸性，酸性胃液环境下溶解度低，吸收延迟约为3 ～6小时。氯吡格雷为临床新型抗血小板药物，可拮抗血小板表面ADP受体而及抑制血小板聚集及血栓形成，多项临床研究显示氯吡格雷耐受性高于阿司匹林，且口服用药后胃肠道不良反应少，用药安全性高。另有报道称氯吡格雷在有效抑制血小板聚集的同时，可减少细胞炎性因子释放及动脉平滑肌细胞的迁移，用于缺血性脑血管病治疗的特异性高。本次对研究组联合氯吡格雷治疗后，研究组药物不良反应发生率虽高于参照组，但数据差异并无统计学意义（P ＜0.05），是氯吡格雷用药安全性的客观证据。研究表明急性缺血性脑卒中的发生同动脉血管粥样硬化具有关联性，动脉粥样硬化后可导致血小板及炎性因子黏稠性聚集［9］。临床数据显示70%的急性缺血性脑卒中患者伴有动脉粥样硬化，是引发急性缺血性脑卒的关键性因素和独立危险性因素，故对于该病患者可采用抗血小板聚集药物治疗。而血压血糖波动、血脂异常及炎症因子水平均是导致动脉粥样硬化的高危因素，其中炎症因子是粥样硬化发生的始动因素，血管内皮炎症反应激发后可进一步诱导血小板及单核细胞黏附，提升了心脑血管疾病发生风险。慢性炎症反应是动脉粥样硬化的非特异性反应指标，巨噬细胞、内皮细胞、单核细胞均参与卒中后炎症反应，炎性标记物及促炎因子表达水平异常升高。Hs-CRP为肝细胞合成的急性相蛋白，炎症反应激活后数小时内可持续升高并于48小时内达到峰值，病变消退或组织结构功能恢复后可回降至正常范围，且定量测定敏感性高。IL-6是具有功能广泛性的多效细胞因子，可调节免疫应答及抗感染免疫反应，炎症反应发生后IL-6 表达失调。可溶性P选择素又名选择凝集素、选择蛋白，可介导血小板、白细胞及血管内皮细胞黏附，可作为血小板活化标志。故本次将HsvCRP、IL-6、PS等血清炎性标记物水平作为重要观察指标。结果显示治疗后研究组各血清炎性标记物水平低于参照组，提示氯吡格雷联合阿司匹林用于急性脑卒中患者治疗抗炎优势更明显。本次研究中亦存在一定不足之处，受时间限制所选取病例资料样本量小，特别是在药物不良反应方面研究组发生率略高于参照组，未排除样本数量增加后不良反应差异性的统计学意义，例如CYP2C19*2等位基因携带患者对氯吡格雷抵抗等［10］，后续将继续延长研究时间并纳入更多急性缺血性脑卒中病例资料，以进一步验证氯吡格雷用于急性缺血性脑卒中患者治疗的安全性。