稳定型心绞痛的方证对应治疗研究进展*

刘 佳 李 杰 张书萌 张梦雪 于子璇 江雨洁 陈伶利（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

稳定型心绞痛又称劳力性心绞痛、普通型心绞痛，多发于40岁以上中老年人，表现为胸骨及其邻近压榨、闷胀性疼痛，往往不超过15 min，多因劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解［1］。随着我国逐渐进入老年化社会及生活水平的提高、生活节奏的加快和生活环境的恶化，其发病率不断攀升，目前已严重影响到我国人民的生命健康和生活质量［2］。目前西医对此病的主要治疗方式有扩冠、降脂、抗血小板聚集等，使用的药物较为单一［1］。中医学将此病归属为“胸痹”“心痛”等范畴，《灵枢·五邪》指出“邪在心，则病心痛”。《圣济总录·胸痹门》记载“胸痹者，胸痹痛之类也……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛”，继汉代张仲景首次将其病因病机归纳为“阳微阴弦”，其后医家对此病的认识越来越深入，治疗方法也越来越丰富，皆取得了良好的疗效。本文从方证对应方面对本病目前的中医药治疗进展进行初步梳理概括。

1 病因病机

病因主要包括两大方面，一是外感，一是内伤。外感多因寒邪入侵，而内伤可分为饮食失调、情志劳倦及年老体虚三大原因。本病的基本病机为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，乃本虚标实之证。本虚有气、血、阴、阳亏虚；标实有寒凝、气滞、血瘀、痰浊。皆可相兼为病，如气虚血瘀、血虚寒凝、痰浊瘀阻等［3］。

2 辨证分型

胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾等多个脏腑。病因病机也较为繁杂，故其分型也较为繁多。张明雪教授等［4］通过量表学方法将本病分为4个阶段：早期为气滞心胸、气阴两虚，发作期为心阳不振、气滞痰阻、瘀血阳微、寒凝心脉，缓解期为心肺气虚、肝脾不调、心肾阳虚，恢复期为阳虚气滞、气阴两虚、心气不足；毛静远教授等［5］通过总结6 155例冠心病病例得出8大主要证型：气虚血瘀、心血瘀阻、痰阻心脉、气滞血瘀、痰瘀交阻、气阴两虚、寒凝心脉及心阳不振。王阶教授等［6］基于证素，采用多种统计学算法确立了6大主要证候，分别为气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、气滞血瘀、痰阻热蕴、阳虚寒凝。2019年《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》则将本病分为心血瘀阻、气滞血瘀、痰浊痹阻、寒凝心脉、气虚血瘀、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚八大证型［7］。

3 方证对应之中药治疗

近10年以来，我国中医药发展得到了国家政府的大力支持，各专家根据临床疗效及研究实验总结了不少治法方药，也创制了大量具有良好效果的中成药，但由于对证型的划分并不统一，导致文献搜索、分类较为困难，故以下仅对近年来研究较多、证型划分明确的4个中医证型［8］的中药汤剂及中成药治疗进行归纳。

3.1 气虚血瘀 一项随机双盲安慰剂对照试验［9］结果表明，参芍片可明显减少稳定型心绞痛患者的心绞痛发作次数，提高患者的生存质量。牛国民等［10］观察补气活血煎联合西药对比单用西药治疗，发现治疗组疗效优于对照组，且治疗组调节血脂代谢、降低患者C反应蛋白（CRP）水平、白细胞介素-6（IL-6）水平及高密度脂蛋白水平均优于对照组。李忠志等［11］将60例稳定型心绞痛患者随机分为两组，治疗组使用益气活血方联合西药，对照组单用西药，发现治疗组在改善患者心绞痛发作情况、血液流变学指标、心电图及中医证候体征等方面均优于对照组。潘力弢等［12］设计消心痛与宣痹通络汤治疗气虚血瘀型稳定型心绞痛的随机对照试验，结果显示宣痹通络汤可能通过保护超氧化物歧化酶（SOD）活性、抑制丙二醛（MDA）的产生，从而有效减少稳定型心绞痛的发作，其单药治疗与联合应用消心痛疗效相当。李秀珍等［13］纳入了4个地区13家医疗机构共1 008例患者，通过真实世界研究表明，养心氏片可改善气虚血瘀证稳定型心绞痛患者的心绞痛症状及异常心电图。一项随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验［14］结果显示，心灵丸能显著增加平板运动试验总运动时间，提高心绞痛症状评分总有效率、硝酸甘油停减率，降低中医症状积分、心绞痛发作频率及持续时间，且安全性良好。范文惠等［15］采用参蛭通心胶囊配合常规疗法对比单用常规疗法治疗气虚血瘀型稳定型心绞痛，发现观察组心绞痛、心电图和中医症状方面的总有效率均高于对照组，且观察组总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、三酰甘油（TAG）、炎性因子及血管内皮、血小板功能指标均低于对照组。郭震兵等［16］通过观察补阳还五汤加味配合西药对比西药常规治疗，发现补阳还五汤加味对稳定型心绞痛具有良好疗效，可显著改善患者的生活质量。

3.2 气滞血瘀 叶建芳等［17］应用调气化瘀汤配合常规西药治疗稳定型心绞痛，对照组为西药常规治疗，经过临床观察，发现治疗组疗效及心电图有效率均优于对照组。马民凯等［18］经60例临床观察后得出结论，桃红化瘀汤是治疗气滞血瘀证之心绞痛的有效方剂。张婷婷等［19］通过随机对照试验发现丹桂三香汤可显著改善稳定型心绞痛气滞血瘀证患者的临床症状和心电图指标，其机制可能与丹桂三香汤对患者氧化应激反应的调节有关。一项多中心、大样本、双盲的随机对照临床研究［20］通过观察心绞痛缓解率、运动试验等多个指标得出结论，银丹心脑通软胶囊治疗气滞血瘀型稳定型心绞痛安全有效。另一项随机、双盲、安慰剂对照试验［21］显示冠心丹参滴丸可有效地降低气滞血瘀型慢性稳定型心绞痛患者血瘀证计分及血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平。许颖智等［22］对比辨病论治与辨证论治治疗稳定型心绞痛，结果显示辨证论治组的复方丹参滴丸较辨病论治组的活血保心丸能更好地减轻心绞痛症状，改善生存质量。柴露露等［23］基于网络药理学研究得出冠心宁片可通过多靶点、多通路保护血管内皮、抗炎、抗氧化应激，从而减轻气滞血瘀证之心绞痛患者的症状。

3.3 痰瘀互结 李卓明［24］以同仁牛黄清心丸治疗痰瘀互结稳定型心绞痛为对照，发现西黄丸在心绞痛疗效和硝酸甘油停减率疗效等方面与同仁牛黄清心丸相当，且无明显副作用。邱倩等［25］通过观察祛痰化瘀中药辨证加减配合西药对比中药安慰剂配合西药治疗，发现治疗组心电图变化、西雅图心绞痛量表疗效评定均优于对照组。一项随机、双盲、安慰剂对照试验［26］结果显示，和血通脉颗粒联合西药治疗痰瘀互结稳定型心绞痛有效，这种疗效无性别和年龄差异。李双娣等［27］采用正胆汤加减配合西药对比丹蒌片配合西药治疗，治疗组有效率83.87%，明显高于对照组的71.88%。李峥等［28］设计多中心、盲法、随机、平行对照临床试验，以西雅图心绞痛量表作为评价指标，发现蒌香丹通心颗粒可提高患者生活质量，改善其活动耐量和满意程度。张淼等［29］采用中药复方（绞股蓝、白术、法半夏、石菖蒲、黄芪、茯苓、郁金、川芎、陈皮、焦山楂、丹参）联合西药对比单用西药治疗稳定型心绞痛痰瘀互结证患者，结果显示中药复方可通过抑制炎症反应、保护血管内皮功能治疗心绞痛。

3.4 气阴两虚 气阴两虚的稳定型心绞痛患者易夹痰、夹瘀，目前研究其兼夹痰瘀的文献较多。陈莹等［30］采用全真一气汤合并失笑散配合西药治疗对比常规西药治疗气阴两虚稳定型心绞痛，结果治疗组中医证候疗效、硝酸甘油停减率及临床疗效均优于对照组。通脉养心丸主治气阴两虚型心绞痛，庞稳泰等［31］纳入9个RCT，基于Meta分析得出结论：通脉养心丸治疗稳定型心绞痛时，在心绞痛减轻、心电图改善率、中医证候疗效等方面均有良好的有效性，并无明显不良反应。

4 讨 论

纵观近10年来中医药治疗稳定型心绞痛发展进程，中医药的临床疗效值得肯定。同时，也有不少问题亟待解决。其一，近10年以来的文献，多对某单一证型的治疗进行研究，但目前对证型的划分并不明确，有将稳定型心绞痛分6种证型的，也有分8种证型、12种证型的等等，这直接导致了稳定型心绞痛的治疗缺乏规范化。虽然学术界对证型的分类争议较大，但对于稳定型心绞痛的证素，其分类明确，所以建议以证素为基本点对中医药疗效进行观察，如气虚血瘀类的病例观察，可分为气虚、血瘀，分别研究对应方药，合以治之，验证其疗效，如此一来，临床上治疗也可以根据具体情况，处以不同证素所对应的方药联合加减，有利于中医药治疗的规范化。

其二，稳定型心绞痛病程长，其中医证型可随病程进展及治疗发生明显变化，如实证虚证的转换、证型兼夹与组合的改变等。而当前的临床研究，多为单一证型，忽视了治疗过程中证型的变化，这直接影响了文献的实际临床指导意义。因此，笔者建议在今后的研究中，强调中医证型，贴合临床实际。在干预过程中进行动态评价和调整，将稳定型心绞痛中医病程特征及动态干预方案及时进行总结发布。

其三，目前的研究文献，多为小范围的RCT设计，大规模、多中心、硬终点的高质量临床研究较为缺乏，且研究设计的治疗组多为某某中药汤剂或中成药配合西药治疗，这在某种程度上还是限制了中医药的发展。稳定型心绞痛作为冠心病中最初始、最常见的一种疾病，在单用中药或者中成药治疗方面是能够取得良好的疗效的。应重视中医药干预的真实疗效，排除西药的干扰，充分发挥中医药“简、效、便、廉”的临床特色，才能不断提高，使稳定型心绞痛的中医药治疗再上一个新的台阶。