铁缺乏

李奇 毛桂龙

(1.北京京都儿童医院，北京 102208；2.北京清华长庚医院)

1 概述

铁是人体含量最多也是最易缺乏的微量元素，铁参与人体血红蛋白、DNA合成、以及能量代谢等重要的生理过程。铁缺乏症(ID)是目前世界范围内最常见的营养素缺乏症，累及全球约20亿人，是发达国家唯一常见的营养缺乏症。缺铁性贫血(IDA)是发展中国家最常见的贫血类型，育龄期女性更常见。另外，铁缺乏还与机体许多慢性疾病有关，如肿瘤、炎症性肠病、慢性肾脏病和慢性心力衰竭等。铁缺乏症已被世界卫生组织和联合国儿童基金会(UNICEF)确定为世界性营养缺乏病之一。我国儿童铁缺乏症患病率仍高于发达国家，7个月～7岁为儿童主要高发年龄段，其中婴儿发病率显著高于幼儿和学龄前儿童，农村儿童显著高于城市儿童。虽近年儿童ID发病率已明显降低，但仍较严重。

2 铁的代谢

2.1 铁的分布 正常成人男性体内总铁量约50～55 mg/kg，女性为35～40 mg/kg，新生儿可达75 mg/kg，总铁量中约64%用于合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内，3.2%合成肌红蛋白，＜1%存在于含铁酶内和易转运铁形式存在于血浆中。

2.2 铁的来源 包括外源性铁、内源性铁两种。2.2.1 外源性铁 主要来自食物，占人体铁需求量的1/3，分为血红素铁和非血红素铁。血红素铁吸收率较高，动物性食物中血红素铁含量较高；乳类中铁含量较低，但母乳中铁的吸收率远高于牛乳；植物性食物中的铁为非血红素铁，吸收率较低。

2.2.2 内源性铁 来自体内红细胞衰老或破坏释放的血红蛋白，占体内铁需求量的2/3，几乎可全被利用。

2.3 铁的吸收及转运 食物中的铁主要指Fe2+的形式在小肠被吸收，在肠道黏膜细胞内氧化成Fe3+，一部分形成铁蛋白，暂时留存在肠黏膜细胞中，另一部分转移入血，通过转铁蛋白(Tf)运输到全身，供机体利用或贮存。当机体需要铁时，贮存铁可再通过Tf转运到需要铁的组织。正常情况下，铁每日的排泄量极少，主要是随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁等由肠道排出，还有少量经尿液和汗液排出，还有少部分经表皮细胞脱落流失。

肠黏膜细胞中的铁，受体内贮存铁和转铁蛋白受体(TfR)来调控,当体内贮存铁充足或造血功能减退时，则吸收减少；反之吸收增加。肠道环境中，维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原性物质可促进铁的吸收；磷酸、草酸因可与铁形成不溶性铁盐，致使铁难被人体吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等也可抑制铁的吸收。

2.4 铁的需要量 儿童时期由于生长发育迅速，故铁的需求量明显高于成人。正常足月新生儿因其在母亲孕后期3个月内获得大量铁的贮存，故出生时体内贮存铁含量较高，出生后的3～4个月中因生长发育迅速，贮存铁被大量利用而下降，4个月后，来自母乳或牛乳中的铁已不足以满足婴儿的铁需求量，随后多数婴儿会经历一段“生理性贫血期”。通常4个月～3岁的婴幼儿铁的需要量约为1 mg/(kg·d)。也正如此6个月～2岁婴幼儿易发生缺铁性贫血。另外，因胎儿在母体贮存铁的关键时期是孕后期3个月内，故早产儿出生时往往铁贮存不足，出生时体内血红蛋白含量也较低，易在出生早期即发生贫血，故铁需求量也相对较高，每日铁需要量约2 mg/(kg·d)。

3 铁缺乏症的分期

铁缺乏症病程发展包括三个阶段：铁减少期(ID)、红细胞生成缺铁期(IDE)、缺铁性贫血期(IDA)。各阶段铁代谢特点各不相同。

3.1 ID 机体储存铁降低，但红细胞造血暂时不受影响，临床上常无贫血表现。

3.2 IDE 铁储存进一步减少，血清铁参与Hb合成减少，红细胞游离原卟啉增高，但临床仍无明显贫血。

3.3 I D A 血红蛋白合成明显减少，红细胞呈小细胞低色素改变，此期血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度均降低，总铁结合力增高，是铁缺乏最严重的阶段。

4 铁缺乏的病因

铁缺乏的病因包括生理性和病例性两方面，生理性缺铁包括先天储备不足、需要增加及摄入不足；病理性缺铁包括吸收障碍、慢性失血、慢性疾病及药物等影响所致。

4.1 先天储备不足 早产、双胎、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。研究发现，母孕早期贫血可增加早产及低出生体重的发生，孕期补铁有可能降低早产及低出生体重的发生。

4.2 铁摄入不足 母乳中含铁量较低，4～6个月后的婴儿如未及时添加富含铁的辅食，易出现铁缺乏；另外，长期喂养不当、挑食、偏食、贫困导致营养食物供给不足等也可造成铁摄入不足。

4.3 铁的需求增加 婴儿期生长发育迅速，铁的需求量较高；早产、双胎、多胎、低出生体重儿出生后，生长追赶需要更多的铁，如补充不足，易造成铁缺乏。研究认为，足月新生儿第一年需要补充外源铁200 mg，低出生体重儿则需要约280～350 mg铁的补充。

4.4 铁的吸收障碍

4.4.1 疾病影响 儿童多见的影响肠道功能的疾病，如急慢性胃肠炎、长期慢性腹泻、肠道过敏症、乳糖不耐受、炎症性肠病等均可导致肠道对铁的吸收障碍；少部分特殊疾病患儿，如胃肠道手术患者也可影响铁吸收。

4.4.2 铁利用率低 膳食中非血红素铁吸收率均较低，非血红素铁主要存在于植物性食物当中，故动物性饮食比例少或纯素食家庭儿童易出现铁缺乏。

4.4.3 饮食影响 过多食入膳食纤维、植酸盐、草酸盐、牛奶等均可阻碍儿童铁的吸收。

4.4.4 药物影响 糖皮质激素、水杨酸类药物、非甾体体抗炎药、质子泵抑制剂等均可干扰铁吸收。

4.5 铁丢失增加 任何部位的长期慢性失血都可导致缺铁，各种原因引起的消化道出血、青春期女孩月经增多、急慢性肾病(急性肾炎、肾病综合征、肾炎性肾病等)、溶血性疾病(阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血)等均可导致铁缺乏。

4.6 基因异常 如：TMPRSS6基因突变(铁难治性缺铁性贫血)。

5 诊断

5.1 缺铁诊断标准 ①具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠道疾病、慢性失血等。②血清铁蛋白＜15 g/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低(＜15%)。③Hb正常，且外周血成熟红细胞形态正常。

5.2 IDA诊断标准

5.2.1 Hb降低 符合WHO儿童贫血诊断标准：6个月～5岁＜110 g/L，5～12岁＜115 g/L，12～15岁＜120 g/L。

5.2.2 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变 MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜310 g/L。5.2.3 具有明确的缺铁原因 儿童缺铁原因主要以摄入不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血较为常见。

5.2.4 铁剂治疗有效 铁剂治疗4周后Hb应上升＞20 g/L。

5.2.5 铁代谢检查指标符合IDA诊断标准 以下4项至少满足2项。①血清铁蛋白(SF)降低(＜15 μg/L)，建议同时检测血清CRP，以排除感染因素影响。②血清铁(SI)＜10.7 vmol/L(60 μg/dl)。③总铁结合力(TIBC)＞62.7 vmol/L(350 μg/dL)。④转铁蛋白饱和度(TS)＜15%。

需要注意的是血清铁及转铁蛋白饱和度易受感染和进食因素影响，并存在一定的昼夜变化。

5.2.6 骨髓穿刺涂片及铁染色 因为骨穿为有创操作，不作为常规检查，多用于诊断困难或诊断后铁剂治疗效果不良的患儿，以明确和排除诊断。骨髓涂片显示可染色铁显著消失、骨髓细胞外铁明显减少(0～+)(正常值+至+++)、铁粒幼细胞比例＜15%，以上征象被认为是诊断IDA的“金标准”。

5.2.7 排除其他类型小细胞低色素性贫血 尤其应与轻型地中海贫血鉴别，另外还应与慢性贫血、铁粒幼红细胞贫血、铅中毒性贫血、肺含铁血黄素沉着症、蛋白生成障碍性贫血、急性白血病等相鉴别。

6 铁缺乏的治疗

6.1 一般治疗 贫血患儿应注意加强护理，预防感染，同时应富铁饮食，更要注意休息。

6.2 病因治疗 尽快确认引发贫血的病因及基础疾病，积极去除病因，纠正不良饮食习惯等。

6.3 铁剂治疗 应尽量给予铁剂治疗。应采用亚铁制剂口服补铁，建议同时补充维生素C促进铁吸收。铁补充量2～6 mg/(kg·d)，随餐服用，2～3次/d。应在Hb正常后继续补铁2个月，以恢复体内贮存铁水平。必要时应同时补充其他维生素及微量元素，如叶酸和维生素B12。循证医学资料表明，间断补充元素铁1～2 mg/(kg·次)，1～2次/周或1次/d，亦可达到补铁的效果，疗程2～3个月。

6.4 疗效评估 一般在补铁3～4 d后网织红细胞开始升高，7～10 d达高峰，2～3周后降至正常。补铁2周后Hb开始上升，4周后Hb应上升＞20 g/L。如补铁后未出现预期效果，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，以及是否存在影响铁吸收或者导致铁继续丢失的原因，需进一步完善检查或转专科诊治。

7 铁缺乏的预防

7.1 健康教育 最有效减少儿童铁缺乏的办法应是预防，也是现今我们应该努力的方向。首先应加强国民教育，提高人们对铁缺乏的认识，特别是家长对儿童铁缺乏的重视，应为儿童安排合理的喂养方式及饮食搭配，应合理搭配富铁饮食，鼓励进食蔬菜水果，促进肠道铁的吸收。定期关注儿童生长发育及评估有无铁缺乏风险。

7.2 孕期预防 母亲孕期应注意铁的补充，加强营养，摄入富铁食物，从妊娠第3个月其应开始补铁，按铁元素60 mg/d口服补铁，必要时可延续到产后；同时应补充小剂量叶酸和其他必要维生素及矿物质。

7.3 早产儿和低出生体重儿 提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从2～4周开始补铁，剂量1～2 mg/(kg·d)元素铁，直至1周岁。人工喂养者应采用铁强化配方乳。

7.4 足月儿 尽量母乳喂养4～6个月，此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的辅食，必要时给予铁剂补铁，可按铁元素1 mg/(kg·d)。对人工喂养的婴儿，应采用铁强化配方奶，并及时添加富铁辅食。＜1岁应避免单纯牛乳喂养。

7.5 幼儿 应注意食物的营养均衡，纠正厌食、偏食等不良习惯，鼓励进食蔬菜水果，促进肠道铁的吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。

7.6 青春期儿童 尤其女孩易因厌食偏食和月经增多等引发缺铁甚至贫血IDA，应注意加强营养，合理搭配饮食，鼓励进食水果蔬菜，促进肠道铁吸收。一般无需额外补充铁剂，如已考虑缺铁或已诊断IDA可口服铁剂积极补铁治疗。

7.7 筛查 针对特定高危人群的筛查也是早发现铁缺乏的有效措施，目前广泛选用Hb测定，最简单易行。建议早产儿、低出生体重儿应在出生3～6个月进行Hb检测；4～6个月后仍纯母乳喂养的婴儿、人工喂养或纯牛乳喂养的婴儿可在9～12个月时检测Hb。另外，具有缺铁高危因素的幼儿，建议每年检测Hb 1次。青春期儿童，尤其是女孩应常规定期进行Hb检测。