肾血管性高血压临床路径(2019年版)

(一)适用对象

第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10:I70.1伴I15.0)。

行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：(39.9016/00.5503)伴39.5002]。

(二)诊断依据

根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》(AHA，2002年)、《中国高血压防治指南》(2018年修订版)、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。

①肾动脉病变：影像检查显示肾动脉主干和(或)一级分支狭窄(≥50%)，狭窄两端收缩压 差＞20 mmHg或平均压差＞10 mmHg。②高血压：持续增高，多数达2或3级，＜60岁的患者多S B P/D B P 同时升高,但老年患者可仅有S B P升高；对A C E抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的反应敏感，降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。③病变侧肾发生明显血流量下降，G F R下降,甚至肾萎缩。④病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。⑤病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。

(三)选择治疗方案的依据

根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》(AHA，2002年)、《中国高血压防治指南》(2018年修订版)、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。

肾动脉介入治疗适应证。①临床标准：a.高血压，高血压2～3级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物。b.挽救肾功能，肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂后肾功能恶化。c.伴随的心脏问题，不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。②血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50%～70%的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差＞20 mmHg或平均压差＞10 mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽(直径狭窄≥50%)，而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严(直径狭窄≥70%)。③介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。

肾动脉介入治疗禁忌证。①由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。②对比剂过敏或无法耐受抗血小板药物。③严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的患者,需要肾内科专家会诊,如必要时有即刻透析条件者方可考虑行介入手术。④病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。⑤临床病情不稳定,不能耐受介入手术。⑥如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使红细胞沉降率/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。⑦患肾严重萎缩,长度＜7 cm，GFR＜10 mL/min。

(四)标准住院日

≤5 d

(五)进入路径标准

①第一诊断必须符合ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：(39.9016/00.5503)伴39.5002]。②除外肾动脉介入治疗禁忌证。③当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)

必需的检查项目：①血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血；②凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白；③感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；④心电图、X线胸片、超声心动图，选择磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。

根据患者情况可选择的检查项目：①卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平；②24 h动态血压；③肾同位素检查了解分肾功能,必要时做卡托普利激发试验；④眼底检查。

(七)选择用药

抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体阻滞剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂为较安全有效的降压药物，其他药物如α受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。

抗血小板药物。①无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷。②行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2 d；术后维持1～3个月。③调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和(或)贝特类药物。④其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

(八)经皮介入手术

①手术时间：完成常规检查和手术风险评估后。②麻醉方式：局部麻醉。③手术方式：肾动脉成形或支架置入术。④术中用药：抗凝药(普通肝素)、血管活性药、抗心律失常药等。⑤术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。

(九)术后处理

①即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。②病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。③停用或减用降压药物, 密切观测血压变化，根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。④多饮水或经静脉予以充分补液,保证4～6 h内尿量达1 000 mL以上，必要时给予呋塞米，使对比剂尽早尽快排泄。⑤术后住院观察1～3 d：需检查的项目有心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质，必要时根据需要查大便隐血、血糖、凝血功能、腹部超声、血气分析；需观察的项目有血压，尿量，是否有腹部不适，是否有穿刺部位出血、渗血情况，及时发现和处理并发症。

(十)出院标准

①肾功能正常，或与术前比较肾功能好转或无变化。②血压与术前比较好转，或用降压药 能＜160/100 mmHg。③没有余留未治疗的严重介入相关并发症。④穿刺部位愈合良好。

(十一)变异及原因分析

①肾动脉造影后转血管外科行开放手术。②肾动脉介入术中出现并发症。③发现其他血管病变，需进一步检查治疗。