慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径(2019年版)

(一)适用对象

第一诊断为慢性稳定型心绞痛(I C D-10：I20.806)。

行冠状动脉内支架置入术( I C D -9-CM-3:36.06/36.07)。

(二)诊断依据

根据《慢性稳定型冠状动脉疾病管理指南》(ESC，2013年)、《稳定型缺血性心脏病的诊断和管理指南》(ACC，2014年)。

①临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛或胸闷 (＜10 min)，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。②心电图变化：静息心电图通常正常，症状发作时相邻2个或2个以上导联心电图ST段和(或)T改变，症状缓解后S T-T改变恢复。运动平板试验有助于诊断，并可进行危险分层。③心肌损伤标志物(心脏特异的肌钙蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB)不升高。④临床症状稳定在1个月以上。

(三)治疗方案的选择及依据

根据《慢性稳定型冠状动脉疾病管理指南》(E S C，2013年)、《稳定型缺血性心脏病的诊断和管理指南》(A C C，2014年)、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》(中华医学会心血管病学分会，2016年)，《冠心病合理用药指南(第2版)》(国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2018年)。

①危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke运动平板试验评分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断，推荐采用EuroSCORE Ⅱ评分。②基础药物治疗：改善心肌缺血的药物治疗和改善预后的药物治疗。③冠状动脉造影检查的适应证：a.严重心绞痛(CCS分级Ⅲ级或以上者)，特别是药物治疗不能缓解症状者；b.创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度)；c.猝死或有持续性室性心律失常的患者；d.PCI或CABG的患者,有早期的中等或严重程度的心绞痛复发；e.心力衰竭伴或不伴左心室射血分数下降的心绞痛患者。④经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。⑤冠状动脉旁路移植术(CABG)：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，C A B G疗效优于P C I。⑥改善不良生活方式，控制危险因素。

(四)标准住院日

≤5 d

(五)进入入路径标准

①第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定型心绞痛疾病编码。②除外不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎等疾病。③如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。④适用于择期PCI者。

(六)术前准备(术前评估)1～2 d

必需的检查项目：①血常规、尿常规+酮体，大便常规+隐血；②肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)； ③心电图、胸部影像学检查、超声心动图。

根据患者具体情况可查的项目：①脑钠肽、 D-二聚体、血气分析、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白；②24 h动态心电图、心脏负荷试验。

(七)选择用药

抗心肌缺血药物：包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、钾通道开放剂及心脏代谢性药物。

改善预后的药物：包括抗血小板药物、调脂类药物及血管紧张素转化酶抑制剂。

①抗血小板药物：a.无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用其他抗血小板药物替代；b.行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷，如对阿司匹林胃肠道不耐受者可改用西洛他唑或吲哚布芬等替代药物+氯吡格雷；c.对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，对高出血风险患者可考虑应用比伐芦定。②调脂药物：无用药禁忌证的患者均应长期服用他汀类药物，必要时需加用其他种类的调脂药物。③血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)：所有合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用A C E I，不能耐受者可选用ARB治疗。

其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

(八)手术时间为入院后1～2 d

①麻醉方式：局部麻醉。②手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。③手术内置物：冠状动脉内支架。④术中用药：抗血栓药(肝素化，必要时可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或比伐芦定)、血管活性药、抗心律失常药等。⑤术后处理：a.介入术后即刻需检查项目，生命体征检查、心电图、穿刺部位的检查，必要时心电监测；b.介入术后必要时住CCU。

(九)术后住院恢复1～2 d

①介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标志物、肾功能、电解质。必要时查：血常规、大便常规+隐血、尿常规、肝功能、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线检查、血气分析。②观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。③继续严密观察穿刺部位出血情况。

(十)出院标准

①生命体征稳定。②无心肌缺血发作。③穿刺部位愈合良好。④无其他需要继续住院的并发症。

(十一)变异及原因分析

①冠状动脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。②等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。③PCI术中出现并发症转入CCU。④冠状动脉造影结果正常，需进一步检查明确诊断。⑤药物保守治疗，观察治疗效果。