橡皮障联合影音娱乐系统辅助儿童口腔疾病治疗的评价

王 芳

（大连市口腔医院儿童口腔科，辽宁 大连 116021）

低龄儿童患者处于身心发展的特殊时期，具有情感不稳定、意志力差、不能持久等特点。在接受口腔诊疗时常表现出不同程度的恐惧和负面行为，其主要原因为对疼痛的预感、与家长分开、失去控制、对未知事物的恐惧等[1]。低龄儿童口腔治疗过程中的行为管理至关重要，除个别极度恐惧或残障儿童不能配合临床治疗，需要束缚、镇静或全麻治疗外，大多数患儿通过积极的行为管理都可以得到治疗。儿童口腔治疗的行为管理主要包括：讲解-演示-操作逐步深入法、语音语调管理、非语言交流、正向强化和注意力转移等，通过这些行为管理，患儿的治疗依从性得以提高[2]。本研究评估了治疗中安置橡皮障联合影音娱乐转移患儿注意力辅助口腔治疗的临床效果，以期为提高儿童口腔临床治疗疗效提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2018年10月在大连市口腔医院就诊的4～6岁进行龋病治疗的患儿60例，男37例，女23例。治疗牙数为第一乳磨牙53颗，第二乳磨牙42颗；上颌牙39颗，下颌牙56颗。患儿选择标准：①身体健康，认知、交流能力正常，平时喜欢看动漫类节目，既往无不良牙科治疗经历。②后牙存在需要充填治疗的牙齿，未出现自发疼痛，术前经X线片确认为深龋，未涉及牙髓及根尖炎症。治疗中使用的3MZ350复合树脂、自酸蚀黏接剂、光固化氢氧化钙、流体树脂均为美国3M公司生产。

1.2 方法 所有患儿随机分为3组，每组20例儿童。所有儿童均在局麻下治疗，去净腐质，护髓后进行复合树脂充填。操作时间控制在30 min以内。对于需要运用橡皮障治疗的患儿，医师术前用通俗易懂的语言告知患儿要安一个小雨衣防止水进入口内，不可以乱动。全部治疗由同一位医师完成。第1组20例患儿在局麻、正常环境中接受治疗，第2组20例患儿在局麻下安置橡皮障进行治疗，第3组20例患儿治疗前观看动漫节目2～3 min后开始局麻，并安置橡皮障进行治疗。治疗后，使用Houpt评分标准对患儿治疗完成情况、配合程度及满意度进行评价[3]：0分（失败）治疗根本无法进行；1分（较差）治疗过程经常被打断，仅能完成部分治疗；2分（尚可）：治疗过程经常被打断，但可以勉强完成治疗；3分（好）患儿哭闹及抵抗动作比较频繁，但未能打断治疗过程，治疗可以基本完成；4分（很好）整个过程中仅有轻微哭闹及抵抗动作；5分（极好）整个治疗过程没有哭闹及反抗[4]。对评分结果进行相关样本间的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。治疗后，对患儿及家长进行问卷调查，调查患儿的疼痛程度及其对再次治疗的接受程度。

2 结果

第1组患儿的Houpt平均评分为（2.81±0.62）分，第2组患儿的Houpt平均评分为（3.45±0.83）分，第3组患儿的Houpt平均评分为（3.95±1.11）分。将患儿的Houpt平均评分进行比较发现：第1组与第2组比较t=2.38，P＜0.05；第2组与第3组比较t=3.61，P＜0.05；第1组与第3组比较t=5.86，P＜0.01。3组患儿之间的Houpt平均评分比较有显著性差异P＜0.05。治疗完成后对第2和第3组患儿的调查发现，有80%的患儿表示愿意再次接受橡皮障加影音娱乐辅助系统治疗，但治疗结束后对3组患儿疼痛调查的结果进行比较没有显著差异。

3 讨论

患儿的畏惧心理是一种获得性行为，它与既往医源性创伤、体验、个人神经类型及暗示等因素有关。在儿童口腔疾病治疗中，众多学者对儿童恐惧口腔治疗的因素进行了大量调查研究。经调查发现[5]，害怕疼痛在恐惧因素中排名第一。低龄儿童心理脆弱敏感，在口腔治疗过程中，陌生的治疗环境、特殊的器械设备、涡轮机的钻牙声、药物的不良气味、磨牙时产生的振动等，都会对患儿产生不良刺激；再者是对医院的不良记忆和其他就诊人员的不良情绪反应等。还有一些患儿本身生性懦弱、比较敏感、戒备心理较强，造成治疗中的不配合。李健等[6]的研究发现，多数患儿惧怕口腔治疗的原因是怕打针。在口腔牙病诊治过程中，医师应充分了解患儿的这些特点，耐心细致地加以诱导，更好地取得患儿的配合，达到治疗的目的。忽视患儿的恐惧而采用恐吓、威逼乃至强制下束缚都不利于患儿的身心健康，并可能给其留下心理阴影。有效地利用儿童的心理对患儿进行行为管理可以有效缓解患儿的焦虑情绪，顺利完成治疗，提高治疗效率。邵敏等[7]对3～6岁的学龄前患儿进行行为诱导，干预前后，患儿治疗口腔的不配合程度显著降低60%以上。李婧等[8]采用二次就诊结合常规行为管理对于4～5岁的患儿进行口腔治疗，发现二次治疗患儿的配合程度明显高于首次就诊即进行行为管理治疗的孩子。

本次研究以4～6岁患儿为对象，3岁及以下低龄儿童因为年龄过小不能理解操作指令，行为诱导对这些儿童的使用成功率极低，临床多数采取全麻治疗或束缚治疗，因此未纳入本次研究，6岁及以上儿童已经入学，临床理解配合能力大幅提高，临床常规治疗结合普通的行为诱导，大多数的患儿都能达到很好的治疗效果，也未纳入本次试验。4～6岁是一个特殊的年龄阶段，儿童在理解配合程度上较婴儿期有显著提高，他们既有对未知新事物的好奇与恐惧，又缺乏学龄儿童的自律和忍耐坚持，这些都给临床治疗带来了极大的变数。同时这一阶段又是乳牙龋齿的高发阶段，临床治疗患儿极多，让这些患儿顺利高效地完成口腔治疗，是儿童口腔医师的重要工作。所以本研究针对这一阶段的儿童进行了研究。但考虑到儿童专注时间有限，无法长时间张口和保持不动，将治疗时间控制在30 min以内。

口腔治疗是一种特殊的临床治疗，不单是儿童，连很多成人都有极其严重的焦虑综合征。不敢和不愿进行口腔治疗的成人比比皆是。低龄儿童是口腔治疗中的特殊群体，既有患儿自身对未知治疗的恐惧，也有家长自身恐惧带来的负面情绪影响。在我国，患有牙科焦虑恐惧症的患儿高达85.00%[9]。这些不利因素给医师的治疗工作带来了极大的困难。随着口腔治疗技术的不断发展，计算机控制局部无痛麻醉仪（STA）的应用极大地降低了治疗中注射麻药带来的疼痛[10]，以及治疗中疼痛的发生，但儿童口腔医师发现治疗中很多低龄儿童注射麻药后仍表现出极大的抗拒反应。研究发现，儿童对于水和声音的恐惧超出了很多口腔医师的心理认知，而且年龄越小的儿童对声音和水的恐惧越大，治疗越困难。橡皮障的出现不仅完美地解决了水进入口腔中的问题，还避免了治疗中误吞、误吸现象，提高了儿童治疗的效率和安全性。复合树脂充填时酸蚀冲洗等步骤会让患儿产生紧张和恐惧，棉卷隔湿的治疗效果不佳，从而降低疗效。低龄患儿唾液分泌旺盛，治疗时比较敏感，反复更换隔湿棉卷会引起患儿不适，增加治疗难度。橡皮障的使用能够有效地隔离患牙，提高患儿舒适度，缩短充填操作时间。但治疗机器的噪声无法取消，这也是困扰很多口腔医师的问题。21世纪初，一种头戴式虚拟现实技术在临床中得到应用，该技术采用眼部周围遮罩下视频输出及耳机音频输出，通过播放电脑软件制作的三维影像来达到转移注意力、隔绝外界刺激作用。但也有研究发现[11]，将该技术用于儿童及成人牙科充填治疗，并不能明显缓解恐惧及增加配合程度，这可能与电脑虚拟的内容（画面、声音）是否具有使人轻松愉快的作用，患儿是否喜欢该类节目及牙科疾患的严重程度和治疗具体刺激大小存在差异有关。对于学龄前儿童，具有童趣的儿歌、动画片是引导正性情绪的有效方式，能够增加儿童的开心指数，快速地将儿童的注意力从陌生的环境转移到熟悉的娱乐环境中，迅速使儿童放松紧张的情绪，将悲伤、恐惧的负面情绪转变为开心和主动配合治疗的正面情绪[12]。景泉等[13]发现，使用头戴影音娱乐系统对低龄儿童进行窝沟封闭和浅中龋治疗效果显著，通过熟悉温馨的动画和声音让孩子放松。本研究中，医师对患儿采取局麻下治疗，尽可能降低治疗中的疼痛，第1组使用常规治疗的患儿的Houpt评分偏低，原因是口腔内喷水让很多患儿敏感恶心，产生呛咳，从而放大了对治疗的恐惧，造成治疗抗拒。在第2组中，医师选择局麻安置橡皮障进行治疗，解决了水进入患儿口腔内的问题，Houpt评分较第1组明显提高，两组间比较有显著性差异。给第3组患儿治疗时，医师采用橡皮障和影音娱乐系统辅助治疗，既避免了水进入口腔，又转移了患儿的注意力，结果第3组患儿的Houpt评分与前两组患儿比较均有显著差异。安置橡皮障辅以影音娱乐系统播放儿童熟悉的动画片可以有效隔绝外界声音、光线等环境的不良刺激、转移儿童的注意力、增加患儿配合的程度，其治疗效果与常规治疗效果比较有显著差异。绝大多数的患儿愿意通过观看动画片的方式再次接受同类治疗。研究也发现，橡皮障联合影音娱乐系统辅助儿童口腔治疗，虽然可以转移儿童注意力，但并不能缓解注射麻药的疼痛。

低龄儿童口腔治疗中变数较大，口腔医师不但要有极大的耐心、高超的技术，还要能针对不同儿童的心理状态，进行有效的行为管理，高效、安全、有效地完成治疗，而影音娱乐系统可以有效地转移儿童的焦虑情绪，在临床中容易操作，再配合局麻与橡皮障，可以安全有效地进行临床操作，并极大地提高治疗效率，降低儿童口腔治疗的风险，值得临床推广。