从“内生五邪”浅谈系统性红斑狼疮的病因病机

朱 江,欧林燕,麦文顶,吴金玉

(1.广西中医药大学,广西 南宁530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁530023)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种常见的发病原因不明且累及全身的自身免疫性疾病,根据1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》,其属中医“红蝴蝶疮”范畴。根据2018年版《国家优势病种中医临床路径和中医诊疗方案》,其中医病名为“阴阳毒”。由于其病情复杂,从古至今对其病因病机众说纷纭。医圣张仲景在《金匮要略》中首先提及阴阳毒病名,隋·巢元方进一步论述了阴阳毒症状及预后,孙思邈及庞安时在前人基础上进行了进一步探讨,拓展了阴阳毒的证治[1];《普济方·肾脏门》中记载肾脏风毒侵袭腰脚,而致下身沉重,筋脉拘急疼痛,或寒或热,或发斑疹疮疡;温病学派提出“伏气温毒发斑”;近现代医家提出从虚论治、从瘀论治、从毒论治等[2],为医者从中医角度认识、论治SLE提供了更多的见解。“内生五邪”为气血津液变化及脏腑功能失调引起的病机变化,具有“发病隐匿,起病缓慢;发病前期,脏腑失调;临床表现,类似外感;病程较长,病情反复;外邪诱发,病情加重”的致病特点[3]。SLE的临床表现复杂多样,开始时表现为轻度的皮疹、关节炎等症状,后可逐渐累及心、肾、神经系统、血液系统等,其临床表现与内生五邪的致病特点相似,故本文将从内生五邪的致病特点与SLE的临床表现方面阐述二者关系。

1 内风致病

内风包含热极生风、血虚生风、阴虚动风、肝阳化风、血燥生风等。叶天士《临证指南医案》痹病篇论“烦劳郁勃之阳,变现热气内风”表现为“经络痹痛,气热”“血虚风痹,骨骱肿痛”;“中气不足,脾气下陷,致阴火内炽,耗伤阴血,化生内风,走窜周身之经络而为痹”表现为“劳动太过,周身痹痛”。叶氏认为“内风乃周身阳气之变动”,内风致痹症状出现前就存在肝胆火旺或脾气下陷等相应的脏腑功能异常或虚损情况。前者表现为SLE病变初期,肝火亢盛,热极生风,上犯于脑,可见神经系统症状如癫痫发作、偏瘫、精神障碍等,或热扰心神见神昏、谵语[4];后者表现为患者素体虚弱,荣气虚者无法滋润濡养,卫气虚者不能温煦鼓舞,营卫不和,邪气乘虚入侵,气血不畅阻滞经络,不能濡养皮肤肌肉,故见麻木不仁[5],爪甲枯槁,毛发脱落。风邪善行,故还可见四肢关节游走性疼痛。故见内风致病者,当以息风为主,兼或平肝清热,或滋阴养血。

2 内湿致病

内湿为脾虚运化功能失常、水液代谢异常而停聚所致。湿为阴邪,又损伤脾阳,内湿与外感湿邪常彼此影响,兼夹为病,在素体本虚的基础上,外来湿邪更易乘虚而入。主要症见面黄、饮食不振、肢体困重、乏力、水肿、腹泻、舌体胖大有齿痕、脉滑等。三焦水液运行失调,上积聚于肺,饮留胸胁,可形成支饮;饮邪凌心可见胸闷、气短、心悸怔忡、面唇紫暗而成心包饮;中留于腹部可形成腹水鼓胀;下焦如渎则小便不利,下肢水肿。SLE心脏损害饮邪凌心证表现为心悸心烦,神疲,面暗唇紫,肢端怕冷疼痛,检查有心包积液等,重者喘促不宁,舌质暗红,苔灰腻,脉细涩结代[6]。水饮积而成痰,痰阻气血而成瘀,痰瘀互结郁阻于肺,可见胸闷、咳嗽气喘、痰黏难咳、咽干口燥等,形成SLE肺部损害痰瘀互结证。SLE病情演变,涉及肾脏,脾肾两虚,则脾胃升降功能及膀胱气化功能失常,清浊不分,又见湿毒浸淫,症状可见尿少甚至无尿、颜面或全身浮肿、纳差或呕吐、肢体困重[7]。痰湿、瘀血、热毒相互影响,导致病情危重且病程较长,治当以健脾祛湿,兼或利水宁心,或宣肺祛痰,或清热解毒为法。

3 内寒致病

阳气虚则生寒,而气血喜温恶寒,寒凝血聚则成瘀;阳虚又必兼气虚,气虚不能推动水行,则水液潴留,故内寒又夹湿夹瘀致病[8]。寒凝血瘀,不通则痛,故可见关节疼痛、触痛、肿胀、僵硬,双手可见雷诺现象,遇寒尤甚,得温则减。《景岳全书·虚损》曰：“虚邪之至,害必归肾;五脏之伤,穷必归肾。”肾为一身阴阳之本,SLE疾病后期阴损及阳,致脾肾阳虚,阳虚则见机体畏寒肢冷,脾阳虚可见面色无华、纳差、便溏泄泻,肾阳虚可见腰膝酸软、尿少或小便清长、下肢浮肿。“正气存内,邪不可干”,当机体阳气亏虚时,稍感外邪,即可触发疾病发展。阳虚寒凝水停波及多个脏器,影响机体血液循环及心、脑、肾、胃肠道的血液灌注,加重SLE患者病情,不利于预后,使病情反复,病程延长。治疗当以温补脾肾、行气利水为法。

4 内火致病

内生火热分虚火和实火,虚火即阴虚生内热,实火则为脏腑热极生火。SLE以阴虚为本,热毒、血瘀为标。患者先天不足或后天失调,导致气阴两虚,本病好发于育龄期女性,而女子以阴血为本,体阴而用阳,多种生理活动,如经、孕、产、乳等,皆可伤阴,而且发病后长期服用激素,加重真阴耗损,故真阴不足为发病的根本[9]。阴虚内热证症见低热呈持续性、面部潮红、斑疹色暗淡、口眼干燥、无痛性口腔溃疡、腰膝酸软、夜间汗出、舌红少苔、脉细。患者平日嗜食辛辣,或长期情志内伤,或劳逸失调,日久蕴热而内生毒邪,加之相火内扰,毒热互结,热迫血行,血溢脉外发为斑疹,血热互结成瘀,瘀阻脉内,脉络不通,形成关节疼痛。除此之外,SLE急性期起病前常有日光暴晒或外感六淫邪气,发病后皆可见里热炽盛证：见热势高、烦渴、斑疹色鲜红、口腔溃疡,甚至神昏谵语、尿赤痛、大便秘结、舌红苔黄燥、脉数等症状。治疗当以清热养阴、活血通络或清热解毒凉血为法。

5 内燥致病

《医原·百病提纲论》载：“阴血虚,则荣养无资而成内燥。”《医原·燥气论》言：“内伤之燥,乃人之本病,由于精血下夺而成,或因偏饵燥药所致。”故内燥为脏腑功能失常致津液输布障碍或阴津亏虚或热极伤津形成。从阴阳毒的病机看,内燥致病实为内火致病的进一步进展,即津血大伤,燥瘀互结,燥盛则干。症状表现为皮肤干燥枯萎、脱发、斑疹色暗脱屑、神疲乏力、口干口苦、舌红干少苔、脉细涩等。SLE主要为脏腑亏损所致内燥,治当以滋阴养血、活血化瘀为法。

6 小结

SLE作为无法根治且难以治疗的免疫系统疾病,其病情复杂多样,病程迁延绵长,目前中医病因病机众说纷纭,本文从内生五邪的致病特点阐述SLE的病因病机及临床表现,五邪为病,相互影响,起病前仅为脏腑及气血津液的改变,在机体承受范围内,并无明显的症状改变,随着机体功能进一步损耗,正不胜邪,在外邪侵袭下,内外合邪,共同致病,形成SLE本虚标实的病机。故在治疗SLE的过程中,要系统全面地考虑疾病的发生与发展,在顾全大局的基础上,实施个体化治疗方案。在未来的研究中,学者们应该以中医理论为基础,进一步明确中医药治疗SLE的作用机制,形成规范的诊疗体系,发挥中医药的优势。