腹痛及腹泻诊断

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医院

症状是问诊的主要内容，也是诊断、鉴别诊断的线索和依据，同时还是反映病情的重要指标之一，本文主要介绍以腹痛和腹泻为主要症状的常见病因及相关疾病的鉴别诊断。

1 腹痛

腹部的胀痛、绞痛、钻顶样疼痛、隐痛及烧灼痛等均属腹痛范畴，是一种极其常见的临床症状，也是促使很多人就诊的主要原因。腹痛可以是器质性的，也可以是功能性的。腹痛可起病急骤而剧烈，也可缓慢而轻微。腹痛的发病原因复杂，几乎涉及各科疾病，多数由腹内脏器病变如空腔脏器胃、十二指肠、小肠、结肠的炎症、溃疡、穿孔、扭转或肿瘤以及腹腔内实质性脏器的炎症、肿瘤等引起，也可以由腹外疾病及全身性疾病如呼吸系统疾病(大叶性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(充血性心力衰竭、心包炎、夹层动脉瘤)、变态反应性疾病(过敏性紫癜、急性溶血、荨麻疹)、神经系统疾病(肋间神经痛、腹型癫痂)、代谢性疾病(尿毒症、卟啉病)、传染病(伤寒)以及败血症、带状疱疹、铅中毒等引起。实验室检查包括B超、X线钡餐、胃镜和肠镜、C T和相关的生化检查。根据腹痛的起病情况、部位、性质和严重程度、诱因和缓解因素以及伴随症状，结合体征和实验室检查可对腹痛做出诊断。在治疗方法上，针对病因选择手术治疗或保守治疗，有些需在保守治疗后再行手术治疗。

1.1 常见病因

1.1.1 急性腹痛常见病因 ①急性腹腔器官炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。②腹腔脏器阻塞：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。③腹腔脏器穿孔或破裂：如胃肠穿孔、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。④腹壁疾病：如腹壁创伤、脓肿及带状疱疹。⑤胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核等。⑥全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酮中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

1.1.2 慢性腹痛常见病因 ①腹腔脏器慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、胃十二指肠溃疡等。②腹腔脏器肿瘤：如肝癌、胰腺癌、结肠癌、卵巢癌等。③全身性疾病：如铅中毒、尿毒症、胃肠神经症等。

1.2 鉴别要点

1.2.1 患者年龄、性别与职业 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等，青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见，中老年以胆囊炎，胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见，育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等，有长期铅接触史要考虑铅中毒。

1.2.2 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃十二指肠疾病、急性胰腺炎等疼痛多在中上腹部，胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部，急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点，小肠疾病疼痛多在脐部或脐周，结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部，膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

1.2.3 腹痛性质和程度 如腹痛有时间发作规律的常为胃、十二指肠溃疡。突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

1.2.4 病史资料 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。腹部创伤后剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。如有消化性溃疡病史要考虑溃疡穿孔，育龄妇女有停经史要考虑宫外孕，有酗酒史要孝虑胰腺炎、急性胃炎，有心血管意外史要考虑血管栓塞。询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助。

1.2.5 伴随症状 伴随症状对鉴别诊断具有重要意义，例如腹痛伴频繁呕吐、腹胀、不排大便时多系肠梗阻所致；腹痛伴大量呕血时，常为溃疡病出血或食管静脉曲张破裂出血所致。

1.3 三种腹部绞痛的鉴别 ①肠绞痛，多位于脐周围或下腹部，常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等；②胆绞痛，位于右上腹，放射至右背与右肩胛，常有黄疸、发热、肝可触及或墨菲征阳性；③肾绞痛，位于腰部并向下放射达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧，常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等。

2 腹泻

凡每天大便3次以上，大便性状改变者均为腹泻。腹泻是多病因、多因素引起的以大便性状改变和大便次数增多为特点的消化道综合征，婴幼儿发病率高。

2.1 常见病因 腹泻病根据病因分为感染性腹泻与非感染性腹泻。

2.1.1 感染性腹泻 包括各种细菌如大肠埃希菌、病毒如轮状病毒、真菌及寄生虫等引起的腹泻。

2.1.2 非感染性腹泻 包括饮食性、症状性、过敏性和其他腹泻病。

2.2 腹泻类型

2.2.1 按病程 分为急性(2周以内)、迁延性(2周～ 2个月)及慢性腹泻(2个月以上)。急性腹泻多由感染和食物中毒引起，慢性腹泻见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或胃肠神经功能紊乱。

2.2.2 按病因 病因不同大便的性状也不同，可分为分泌性和渗出性腹泻。水泻多为分泌性腹泻，渗出性腹泻一般为少量黏液血便。

2.2.3 按病情 分为轻型(无脱水或中毒症状)及重型(有脱水、电解质紊乱或中毒症状)。

2.3 伴随症状 腹泻常见的伴随症状有腹痛、发热、里急后重、消瘦和恶心呕吐。炎症和肿瘤引起的腹泻多伴有腹痛、发热，直肠病变引起的腹泻表现为里急后重，上消化道及肝、胆、胰病变引起的腹泻多出现恶心呕吐。

2.4 鉴别要点

2.4.1 流行病学 包括发病季节、流行疫区、传染病接触史、预防注射史，周围有无同类患者等。

2.4.2 大便性质 大便性状对诊断及治疗有很大意义。水样便应考虑病毒性肠炎、大肠埃希菌肠炎、金黄色葡萄球菌及某些中毒性肠炎等，黏液便多见于各种细菌性肠炎，脓血便则见于细菌性痢疾(简称菌痢)、鼠伤寒沙门菌肠炎、溃疡性结肠炎等病。

2.4.3 伴随症状 腹泻常合并有发热、腹痛、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒及休克等，应综合考虑相应的诊断。如为小儿患者，尚需了解患者年龄及喂养史等。

2.5 鉴别诊断 常见腹泻疾病、儿童腹泻疾病鉴别诊断分别如下。

2.5.1 腹泻疾病鉴别诊断

2.5.1.1 主要伴随症状为脓血便、腹痛 可能诊断有溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、日本血吸虫病。①溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠、结肠炎症性疾病。病变仅限于大肠黏膜和黏膜下层。本病面可分为轻型、重型及暴发型3种。腹泻、排脓血便、黏液便，伴腹痛和里急后最为主要表现。实验室检查大便常规有红细胞和脓细胞，但病原学检查无异常。结肠镜是诊断该病的主要手段，但本病为排他性诊断，因此诊断时应排除感染、缺血、肿瘤等因素。②细菌性痢疾，目前我们将菌痢特指为由志贺痢疾菌属感染所致。本病临床表现为腹泻、腹痛、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可致感染性休克和/或中毒性脑病。临床上分为急性菌痢、慢性菌痢两大类型。急性菌痢起病急、高热、畏寒、寒战，继之可出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每天10多次至数十次，量少，开始为稀便,可迅速转为黏液脓血便。左下腹压痛及肠鸣音亢进，严重患者可出现休克和中毒性脑病，称为中毒型菌痢，该型患者以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状如腹痛和腹泻等症状并不明显，易与流行性乙型脑炎混淆，应注意鉴别。③阿米巴痢疾，阿米巴痢疾是由溶组织阿米巴感染所致的肠道病变，临床表现为腹痛、腹泻和果酱样大便。发病率高，易转为慢性。临床上可分为轻型、普通型和重型，以普通型为常见。通常起病缓慢,腹泻每天10余次，解果酱样黏液血便，粪质较多，有腥臭，里急后重不明显，常伴有腹胀和轻度腹痛，而发热等全身毒血症状较轻。重型则多在年老体弱、营养不良、使用激素等基础上发生，病情严重，每天腹泻可达10余次以上，黏液血性或血水样大便，伴剧烈腹痛、高热等，常并发肠出血、肠穿孔和腹膜炎。④日本血吸虫病，日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在门静脉系统所起的疾病，临床上可分为急性、慢性与晚期血吸虫病。半数以上的急性和慢性血吸虫病患者可有腹痛、腹泻表现，而腹痛、腹泻为慢性血吸虫病最常见的症状。腹泻每天2～3次，为稀便，偶尔带血。重型患者则有持续性脓血便，伴里急后重，而多数表现为腹泻便秘交替，常伴有腹部压痛和肝脾进行性肿大。血常规嗜酸性粒细胞显著增多为急性血吸虫病的特点之一，血吸虫卵的检出为确诊的依据。晚期患者常有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水、恶病质等。

2.5.1.2 主要伴随症状为稀水样大便 可能诊断有霍乱、细菌性胃肠型食物中毒。①霍乱，霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，夏秋季流行，四季散发，属于甲类传染病。临床上以剧烈腹泻、呕吐及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚或急性肾衰竭为特征。按病程发展可分为三期。a.吐泻期：主要表现为无痛性腹泻，不伴有里急后重，大便性状有泥浆样或水样，随即转为米泔水样或洗肉水样大便，腹泻每天数十次，腹泻后可出现喷射性、连续性呕吐，此期持续数小时或1～2 d。b.脱水期：轻度脱水仅为皮肤干燥、眼窝稍下陷，重度脱水时有烦躁不安、惊恐、音哑、口渴、眼眶下陷、皮肤无弹性、舟状腹，极度脱水时有血压下降，尿量减少，电解质紊乱及酸碱失衡。c.反应期：经治疗后症状逐渐消失。此期由于循环改善,残存的肠内毒素吸收，有1/3患者出现反应性发热，一般波动于38～39℃,持续1～3 d消退。 ②细菌性胃肠型食物中毒由进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌等。起病急，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便为稀水便、脓血便，每天数次至十余次，少数伴有发热，里急后重少见。该病往往突然暴发，潜伏期短，集体发病与食同一种食物有关。确诊有赖于从患者呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。

2.5.1.3 其他腹泻疾病 急性胃肠炎、侵袭性大肠埃希菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、耶尔森菌小肠结肠炎、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性小肠结肠炎。

2.5.2 儿童腹泻疾病鉴别诊断 ①生理性腹泻。多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。②过敏性腹泻。多为牛乳过敏引起，又称牛乳不耐受症，多见于6个月内婴儿，一般在摄入牛乳后48 h内出现腹泻症状，伴有或不伴有呕吐或腹痛，停止牛乳摄入后症状好转。除胃肠道症状外，其他常见症状有哮喘、鼻炎、异位性皮炎、荨麻疹等。采用母乳喂养是最好的防治方法。③食饵性腹泻。不伴脓血便，多见于人工喂养儿。喂养不定时、过多、过少或以淀粉食品为主食，或饮食脂肪过多，以及断奶后突然改变食物品种均能引起轻到中度腹泻(消化不良)。气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少，由于口渴吸乳过多，均易诱发腹泻。大便为稀薄或蛋花汤样而无脓血及酸臭味，如不及时控制，易并发肠道感染。④症状性腹泻。不伴脓血便，小儿患肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、脑膜炎、败血症或病毒感染如麻疹、流感等时，由于细菌毒素或病毒的影响，可发生轻到中度腹泻，大便稀薄或水样，但无脓血、不伴腹痛。大便培养阴性，镜检无特殊。腹泻随原发疾病被控制而停止，如腹泻持久，特别大便带黏液、脓血，提示合并有肠道感染。⑤轮状病毒肠炎。主要伴随症状为发热及上呼吸道感染症状，轮状病毒肠炎又称秋季腹泻。潜伏期1～3 d，多发生在6～24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，呕吐常先于腹泻。大便次数多、量多、水分多,黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，常并发脱水和酸中毒。病程3～8 d，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞；病毒较难分离。⑥致病性大肠埃希菌肠炎。多发生在气温较高的季节,营养不良儿、人工喂养儿或更换饮食时易发病。潜伏期1～2 d，起病较缓。大便每天5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多黏液，有发霉臭味。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程1～2周，体弱儿病程迁延。大便培养可明确致病菌。⑦产毒性大肠埃希菌肠炎。一年四季均有发病，以7—10月为高发季节。可发生在各年龄组，也是旅游者腹泻的主要病原。本病通过被污染的水或食物经粪-口传播，潜伏期1～2 d，起病急骤。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。腹泻时伴腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神委靡和发热。常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。病程5～10 d，亦可较长。⑧真菌性肠炎。多为白假丝酵母菌所致，2岁以下见，常并发于其他感染或肠道菌，现为大便次数增多，黄色稀便，泡黏液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子体和菌丝，如芽孢数量不多，应进一步以沙氏培养基做真菌培养确诊。