微创治疗神经根型颈椎病的中西医研究进展∗

王 雷 杨 锋 陈 坤

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

神经根型颈椎病（CSR）是由于颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等，刺激或压迫颈部神经根而产生的一系列症状和体征的综合征[1]。其发病率占颈椎病的60%～70%[2]，多见于40岁以上的中老年患者。近年来随着操作电脑、使用手机、伏案工作等长期低头的原因，CSR发病有逐渐年轻化的趋势。传统手术治疗由于年龄、体质、麻醉、基础病、经济、创伤、术后并发症以及远期效果等因素的影响往往很难作为首选的方法，保守治疗效果又欠佳，随着微创技术的进步，微创理念的普及、新疗法的临床应用，患者和医师更倾向于微创治疗，但对于具体的患者，采取何种治疗方法，仍是临床亟待解决的一个难题。本文综合分析了近10年来部分文献，对CSR中西医微创疗法进行述评，以期为该病在结合医院实际情况下，为临床医师选择更加合理的微创疗法提供依据。

1 中医微创治疗

1.1 小针刀 小针刀可松解粘连的组织，促进炎性物质的吸收，缓解痉挛，改善局部组织代谢与循环功能[3]，同时可以刺激局部压痛点，促进蛋白的分解并释放血管活性物质，从而降低5-羟色胺等致痛物质的水平，降低疼痛程度[4-5]。辛丽[6]观察了31例CSR的小针刀治疗，经过2个疗程的治疗，症状积分、视觉模拟量表（VAS）评分均显著低于治疗前，说明小针刀可显著改善CSR临床症状，缓解疼痛。王鹏等[7]采用小针刀治疗CSR 43例，发现治疗后VAS、颈椎功能障碍指数（NDI）、症状体征评分均明显低于治疗前，提示小针刀能够有效改善患者神经根压迫症状。综上所述，小针刀具有创伤小、操作简单、疗效确切的优点。

1.2 水针刀 水针刀将中医学辨证辨病与现代医学理论相结合，融合了注射、刺激和针刀等多种作用于一体，其机制既有西医理论中的神经传导和体液调节，又结合了传统的经络的理论，中西医结合共同发挥作用[8]。聂强林等[9]使用水针刀治疗CSR 30例，明显改善了患者的临床症状和体征，总有效率96.7%。程振兰等[10]采用水针刀治疗CSR 30例，半年后随访总有效率为93%。综上所述水针刀可以使药物直达病所，达到松解局部病灶、改善局部血液循环，减轻神经受压及粘连，通经活络、解痉镇痛、疏通气血的目的[11]。

1.3 刃针 刃针是在传统针灸学的基础上借鉴现代医学中肌肉构架学、解剖学发展而来的中医微创特色疗法[12]。其作用机制在于松解颈部紧张的肌肉，解除血管和神经的压迫或刺激，使生物力学达到平衡状态，由此达到改善患者疼痛和功能障碍的目的[13]。许云飞[14]比较刃针和毫针治疗CSR的治疗效果，结果两组症状与功能积分均强于治疗前，而且刃针组明显高于毫针组，证明刃针治疗CSR疗效更确切。王以超[15]观察刃针和常规针刺治疗CSR各55例，30 d后随访发现刃针组颈椎曲度明显高于常规针刺组，而中医证候评分明显低于针刺组，总有效率达到98.18%。

1.4 钩针 钩针疗法起始于20世纪70年代，90年代得到了长足的发展，它将针灸针与手术刀融为一体，起到松解粘连、解除卡压的作用[16]。莫也[17]比较钩针和电针治疗CSR的疗效，结果两组皆有效果，但钩针组疗效明显优于传统电针组，而且钩针组明显缩短了治疗时间和次数。杨洸[18]观察以钩针为主治疗CSR 86例，总有效率97.7%，认为钩针能够松解颈后部变性的筋膜及浅层肌肉，降低颈椎后屈应力，从而减轻椎间隙压力，缓解患者的症状。

1.5 穴位埋线 穴位埋线是通过向相关穴位内置入可降解的线体，起到长期性持续性的刺激作用，从而改善局部的血液循环，引起免疫反应，促进巨噬细胞、抗体的产生，提高机体免疫功能[19-20]。赵文秀[21]选取45例CSR患者，采用夹脊穴穴位埋线治疗，发现VAS评分显著低于治疗前且无不良反应，提示穴位埋线有效、可靠。也有学者[22]比较穴位埋线法和针刺治疗CSR，通过比较治疗前后患者VAS疼痛评分、临床症状及功能评分、疼痛（PPI）评分、疼痛分级指数（PRI）评分。结果提示穴位埋线的临床效果明显高于针刺治疗，尤其在减轻患者疼痛方面更为显著，而且穴位埋线更方便，更能节省时间。冯骅等[23]分别使用PDS线和羊肠线治疗CSR，并比较埋线穴位处红肿、硬结、压痛以及运用NDI评分对疗效进行评估。提示采用PDS线埋线处红肿、硬结、压痛等不良反应明显少于羊肠线而NDI评分无明显差异。由此提示作者穴位埋线明显有效，但作为埋线的材料更应谨慎选择。

2 西医微创治疗

2.1 臭氧消融术 基础实验提示臭氧可氧化髓核，减小髓核体积，从而减轻神经根的物理压迫。作为强氧化剂有明显的止痛和抗炎作用[24]。史传岗等[25]选取40例CSR患者，观察臭氧消融术对白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-8（IL-8）及疼痛评分的影响，发现 IL-6、hs-CRP、IL-8及疼痛评分均较治疗前明显改善，提示臭氧消融术具有明显的抗炎及止痛作用。徐传华[26]打破单一的臭氧治疗，联合小针刀治疗CSR患者26例，结果提示患者血清TNF-α含量及疼痛评分明显低于单纯针刀组及治疗前。

2.2 胶原酶融盘术 国内采用胶原酶融盘术治疗颈椎病始于20世纪90年代末，作为特异性的降解酶，基础和临床研究表明其能明显地溶解纤维环和髓核中的Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白[27]。孙涛等[28]采用胶原酶融盘术治疗120例CSR患者，随访1年有效率95.8%，提示胶原酶融盘术是一种明确有效的微创疗法。

2.3 低温等离子髓核消融术 低温等离子髓核消融术是在C臂或CT引导下将机体内髓核组织气化、使髓核收缩的一种疗法，可以减轻盘内压力，缓解神经根的机械压迫从而起到缓解疼痛的目的[29]。刘伟等[30]采用低温等离子髓核消融术治疗CSR 30例，发现治疗后患者VAS评分、NDI评分均明显低于治疗前，症状量表评分均显著高于治疗前，颈椎曲度及活动度较前明显增加，治疗有效率96.67%。王宇辉[31]选取71例CSR患者作为研究对象，采用YT20分对患者进行随访，分数越高表示临床疗效越好，结果显示术后半年、1年YT20分不断增加，疗效显著。陈广林等[32]应用该消融术比较手术前后盘内压力、VAS评分以及椎体角度位移、椎体水平位移。随访3～6个月，结果3个月和6个月VAS评分分别为（2.63±0.61）、（2.56±0.71）分，较术前的（7.49±0.53）分明显改善，而椎体角度位移和水平位移无统计学意义。应用改良MacNab标准评价疗效，术后6个月明显优于术后3个月。提示该手术可显著缓解症状，远期效果佳。

2.4 射频热凝术 射频热凝术的靶点为突出的椎间盘，其原理是利用射频电极在短时间内气化或和热凝髓核组织并改善血液循环，减轻炎症反应，降低盘内压力，从而改善或消除神经受压情况[33]。黄凯华等[34]选取72例CSR患者采用射频热凝治疗，并比较手术前后VAS评分、NDI评分以及颈椎的稳定性，结果发现术后VAS评分及NDI指数显著降低，而颈椎的稳定性依据影像学表现手术前后无明显差异，依据改良MacNab标准评价随访患者，优良率为72.2%。张顺聪等[35]选取27例CSR患者采用射频热凝术治疗，并比较手术前后2周患者的VAS评分和NDI评分。发现27例患者平均VAS评分术前由（7.84±1.47）分减少到2周后的（2.44±1.61）分，而NDI评分由术前的（61.15±15.71）%降低为（16.48±13.29）%，可见射频热凝术是一种有效的治疗微创治疗，值得应用。

2.5 经皮激光椎间盘减压术 激光的治疗原理主要有两个方面，首先激光在温热效应下，机体可产生反应层，达到消炎止痛以及改善微循环的作用[36]；其次激光的热效应使部分髓核汽化消融使盘内压降低，从而减轻或消除神经根及脊髓的机械压迫[37]。罗鹏等[38]比较经皮激光椎间盘减压术与牵引术治疗CSR的临床效果、心理状态、生命质量及疼痛指数。结果发现经皮激光治疗组各项指标均高于牵引组。提示作者应用经皮激光椎间盘减压术治疗CSR可明显缓解疼痛、改善心理状态及提高生命质量。任龙喜等[39]观察经皮激光椎间盘减压术的长期疗效，随访了2003至2010年收治的资料完整的32例采用该疗法治疗的CSR患者，平均随访（112.53±23.81）个月，至末次随访时，所有患者的VAS评分、JOA评分相比治疗前均明显改善。依据改良Mac Nab评价标准，总体有效率为75.00%。由此可见经皮激光椎间盘减压术长期疗效显著。

2.6 经皮椎间孔镜微创术 经皮椎间孔镜微创术是将特制的工作套管，直接放置到椎间盘突出的位置，直视下取出椎间盘，解除神经根等组织的压迫。Adamson博士首次报道经皮椎间孔镜微创术治疗神经根型颈椎病[40]，与开放性手术相比，经皮椎间孔镜微创术具有创伤小，出血量少，术后康复快，疤痕小，住院时间短等优点。于永陟[41]采用椎间孔镜微创术治疗神经根型颈椎病68例，术后随访1年患者的JOA评分及VAS疼痛评分较术前明显改善，疗效显著。郭骏等[42]观察椎间孔镜治疗CSR的有效性和安全性。收集15例神经根型颈椎病患者，均采用椎间孔镜下开窗减压髓核摘除术并记录术前及末次随访时患者的VAS评分、JOA评分、SF-36评分、椎体水平位移及椎体角度位移。结果提示手术时间55～100 min，术中出血40～90 mL，随访9～26个月，末次随访时患者的VAS评分由（6.58±2.03）分减小到（1.23±0.75）分，JOA 评分和SF-36评分分别由术前（12.49±1.30）分、（16.32±0.69）分提高到（61.6±14.1）分、（79.1±16.6）分，而椎体水平位移和角度位移无统计学意义，由此可知经皮椎间孔镜微创术可明显改善患者的临床症状，提高生活质量，具有明显的有效性和安全性。

3 结 语

通过对上述文献的研究，微创治疗通过松解粘连的组织、收缩髓核、取出突出的椎间盘及降低盘内压，从而减轻神经根的机械压迫，再结合炎性物质的吸收，缓解患者的疼痛。研究证实了中西医微创治疗CSR疗效肯定，且创伤小、费用低、安全性高、恢复快以及远期效果好等优势。但目前也存在一些问题。1）对CSR的机制尚不明确，没有阶梯化、规范化的治疗标准。2）由于微创疗法众多，各具特色，有些方案不够严谨，统计方法不够合理等，对文献的质量可能会影响，因此文献中报道的临床疗效可能也存在一定的差异。3）缺少追踪CSR患者复发情况的研究，而且没有判断复发与否的标准。所以为了更深入地评价微创治疗CSR的临床疗效，需要采用统一的标准和评价体系，用更科学、更严谨的方案以及循证医学来指导临床，这对于微创治疗CSR将具有更加深远的意义。