内脏利什曼病继发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症1例

孟广强， 王晶石， 吴 林， 王 昭

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis， HLH），是一种多种因素介导的免疫相关的全身炎性反应综合征。可分为原发性和继发性HLH。在继发性HLH的多种病因中，感染是较为常见的原因之一。本例是内脏利什曼病继发HLH，经治疗原发病后HLH得到控制。继发性HLH治疗的关键是积极寻找原发病因并治疗原发病。

1 临床资料

患者，女，26岁，甘肃陇南市人，既往务农，在天津务工1年，无饲养犬史，无林间劳作史。主因间歇发热3个月，于2019年12月26日入院。3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达42.0 ℃，伴寒战、肌肉酸痛，自服感冒药及输液治疗（具体不详），未见明显好转。2019年10月8日就诊于当地市人民医院，查血常规：WBC 1.76×109/ L，NEU 0.9×109/L，HGB 85 g/L，PLT 64×109/L，CRP 145.75 mg/ L；血清铁蛋白2 000 μg/L，腹部超声示脾肿大（25.0 cm×5.1 cm）。EB病毒（EBV）-DNA阴性。骨髓细胞学：粒细胞减少伴继发性贫血、血小板减少。考虑“噬血细胞综合征？”先后予头孢呋辛、左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、莫西沙星、美罗培南等抗感染无效。患者仍有反复发热，1周后转至当地省人民医院，查血常规：WBC 2.29×109/L，NEU 1.6×109/L，HGB 62 g/L，PLT 36×109/L。G试验和GM试验均阴性。应用二代测序技术查外周血病原微生物高通量检测：葡萄球菌属，序列数116；婴儿利什曼原虫，序列数23。铁蛋白9 343.87 μg/L；NK细胞活性 1.92%（NK细胞活性减低）；可溶性CD25（sCD25）1 339 U/ mL（正常范围223～710 U/mL）；骨髓细胞学检查示：骨髓有核细胞增生减低，浆细胞比例增高，形态大致正常；偶见吞噬成熟红细胞。免疫分型：成熟淋巴细胞以成熟T淋巴细胞为主，见6.19% γδT淋巴细胞。骨髓病理：骨髓组织增生基本正常，伴T淋巴细胞轻度增生。PET-CT：肝脾明显肿大，肝脏密度均匀性增高，脾脏氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢活跃分布均匀，考虑血液系统疾病，全身其余部位未见FDG代谢异常活跃征象。原发性HPS相关基因全外显子测序阴性。诊断为HPS。给予头孢哌酮-舒巴坦联合万古霉素积极抗感染治疗，同时开始给予地塞米松5 mg 2 次 / d、依托泊苷100 mg 每周1次治疗，治疗后患者体温正常，血细胞恢复，治疗8周后停药。患者于停药3周后再次出现发热伴乏力。

2019年12月26日就诊于我科，查体：轮椅推入病房，T 37.5 ℃，P 97次/min，R 23次/min，血压82/51 mmHg。贫血貌。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心、腹未发现异常。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

完善相关检查，血常规：WBC 2.95×109/ L，NEU 0.76×109/L，HGB 73 g/L，PLT 65×109/ L；纤维蛋白原0.67 g/L；铁蛋白＞ 2 000 μg/L；sCD25为26 032 ng/L（正常范围＜6 400 ng/L）；NK细胞活性16.09%（正常范围≥15.11%）；CD107a、MUNC13-4蛋白表达正常范围。细胞因子：IL-1 RA、SDF-1α、MIP-1α、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ、MIP-1α、TNF-α、IL-18、IL-21、IL-22表达均高于正常范围。腹部超声提示肝脾肿大（肝脏右叶斜径14.4 cm，脾脏25.4 cm×5.9 cm）。外周血抗核抗体谱测定均为阴性。外周血血浆和单个核细胞的EBV-DNA检测为阴性；外周血中CMV-DNA检测为阴性。骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃，粒系可见退行性变，见噬血现象，查见杜氏利什曼原虫。骨髓血免疫分型：未见异常表型细胞群。IGH、TCR基因重排检测为阴性。骨髓病理：未检出肿瘤细胞。染色体核型为46，[20]。结合患者症状及辅助检查结果，考虑患者HPS复发。查外周血杜氏利什曼原虫IgG抗体阳性，复查外周血杜氏利什曼原虫DNA阳性。

治疗方案：患者诊断内脏利什曼病，给予两性霉素B 5 mg起始剂量静脉滴注抗感染治疗，因应用后反复出现血压、心率下降，难以耐受两性霉素B药物不良反应遂停用。但患者体温恢复正常。后给予锑剂（葡萄糖酸锑钠300 mg肌内注射每日1次，共12 d）治疗后患者血细胞较前逐渐恢复，评估HPS部分缓解。复查骨髓找杜氏利什曼原虫阴性。患者出院后回当地医院继续接受锑剂治疗。

2 讨论

HLH是一种临床少见的急危重症，主要以免疫介导的细胞炎性因子风暴为主要特征，可分为原发性HLH和继发性HLH。原发性HLH是以特定的基因缺陷为特征的遗传病。而继发性HLH是由多种原因诱发免疫系统过度活化进而引起的一种继发反应性疾病，病因复杂多样。目前继发性HLH最常见的病因为感染、恶性肿瘤和自身免疫性疾病。感染中又以病毒感染最为常见，包括EBV、CMV和人疱疹病毒8型等；其次为细菌（包括结核分枝杆菌、螺旋体等）；也见于寄生虫、真菌和原虫等。本例原发性HLH相关基因全外显子测序阴性，基本排除原发HLH。而对于继发性HLH的常见原因如肿瘤、自身免疫性疾病均未发现证据；在感染方面，EBV、CMV等常见病毒，及细菌、真菌等其他病原微生物均未发现明显证据。本病例外周血利什曼原虫DNA阳性，且骨髓中发现利什曼原虫，为内脏利什曼病。故最终诊断为内脏利什曼病继发HLH。

内脏利什曼病又称黑热病，是由利什曼原虫感染人体后所致，主要通过白蚁传播的一种地方性传染病。根据WHO估计每年约有9万例内脏利什曼病新病例[1]。这些病例90%发生在巴西、印度、埃塞俄比亚、肯尼亚、索马里、南苏丹和苏丹等国[1]。而国内主要以甘肃、四川、陕西、新疆、山西等地有流行和散发病例报道，其中甘肃以陇南地区为多发，本患者即来自该地区。但是本患者在当地医院应用二代测序技术行病原微生物高通量检测，曾发现利什曼原虫序列数，因序列数较少未给予足够重视。由此可见临床医师对于杜氏利什曼原虫感染，以及感染后诱发HLH的认识仍然不足。内脏利什曼病主要发生在儿童，亦可发生在免疫功能低下的成年人。利什曼原虫进入人体后主要寄生于巨噬细胞系统，经过2～6个月的潜伏期后，可以出现不规则发热、血细胞减少、淋巴结肿大、脾肝肿大等表现，而且骨髓象中同样可以见到吞噬血细胞现象[2]。所以临床上按照HLH-2004方案的诊断标准诊断为HPS。有研究认为其具体发生机制为，利什曼原虫诱发T淋巴细胞产生大量细胞因子进而导致单核巨噬细胞过度活化，进而产生更多细胞因子，最终发生HLH[3]。亦有研究认为利什曼原虫进入人体后结合补体受体CR3，然后被巨噬细胞吞噬，其在巨噬细胞内长期慢性感染可能促使巨噬细胞不受控制地激活，进而分泌大量的促炎性细胞因子导致发生HLH[4-5]。本例患者细胞因子中亦可见多种细胞因子均高表达。目前内脏利什曼病的诊断主要以在骨髓、淋巴结或脾脏等穿刺物涂片上发现利什曼原虫，或在培养基中培养出利什曼原虫为金标准[6]。然而，目前认为在内脏利什曼病血液或骨髓行PCR诊断具有较高的特异度（95%）和灵敏度（93%）[7]。所以，临床上当难以或无法进行显微镜找利什曼原虫检查时，PCR检查可能会有帮助。而本例患者骨髓涂片和外周血液PCR检查均为阳性。

目前HLH的治疗仍然以含有激素和依托泊苷的HLH-94和HLH-04方案等为主。以依托泊苷为主的细胞毒类药物主要作用机制为可以抑制活化的T细胞和巨噬细胞，及抑制细胞因子的产生，诱导过度活化的细胞凋亡，最终控制HLH[8]。如本患者应用激素和依托泊苷后曾获得一定程度的缓解。但是对于继发性HLH患者，仅仅控制HLH只是治疗的第一步，最重要的是寻找原发病因，积极治疗原发疾病才能从根本上控制HLH，并能预防HLH的复发。本例患者HLH经治疗后再次复发便是例证。对其而言，需要积极治疗利什曼原虫感染。但细胞毒类药物并非完全不能用于利什曼原虫相关HLH，对于发病时病情危重的患者可以应用含依托泊苷等细胞毒药物来阻断炎性因子风暴，迅速控制HLH症状。对于内脏利什曼病的治疗，在欧美地区将两性霉素B脂质体作为一线治疗选择[9]。目前文献报道的两性霉素B脂质体治疗内脏利什曼病相关HLH几乎均获得了很好的疗效[10-11]。而且两性霉素B脂质体治疗后临床反应一般在1周内可以见到[2，12-13]。除两性霉素B脂质体外，其他的可用于治疗内脏利什曼病的还有普通两性霉素B、葡萄糖酸锑钠、米替福新、葡甲胺、喷他脒等[9]。本例患者曾尝试应用两性霉素B治疗，但是因为不能耐受不良反应而换用葡萄糖酸锑钠治疗，同样取得很好的疗效。相较于其他的治疗药物，两性霉素B脂质体具有不良反应少、治疗反应时间短等优点而首选用于治疗内脏利什曼病。

内脏利什曼病是成人继发性HLH的罕见病因。血液或组织的特异性PCR检测对于利什曼原虫感染的诊断具有重要意义。对于内脏利什曼病相关HLH，尽早诊断和积极控制原发病，预后往往良好。