桑菊饮临床方证浅析

申 静

(山西白求恩医院,山西 太原030032)

桑菊饮出自《温病条辨》,由桑叶、菊花、苦杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草片、芦根组成。方中桑叶疏风散热、清透肺络,菊花清散上焦风热、清利头目,共为君药;苦杏仁、桔梗宣肺止咳,共为臣药;薄荷疏散风热,连翘清热解毒,芦根清热生津,共为佐药;甘草片调和诸药,为使药,与桔梗合用可以利咽喉。诸药相伍,使上焦风热得以疏散,肺气得以宣畅,则表证解,咳嗽止。桑菊饮的配伍特点:一方面以清轻宣散之品疏散风热以利头目,另一方面以苦辛宣降之品理气肃肺以止咳嗽。辨证要点:但咳,身热不甚,口微渴,脉浮数。病机为外感风热病邪,从口鼻而入,以热邪在肺为病变中心。方中主要药物均为轻清宣透之品,故不宜久煎,且药轻力薄,解表清热作用较银翘散弱,属辛凉轻剂,更偏于表证较轻、肺失宣降者。常用于治疗外感咳嗽、急性支气管炎、上呼吸道感染等属风热犯肺证或肝经风热证的呼吸系统疾病。

现代药理学研究表明,桑菊饮有抗炎、抑菌、抗氧化及保护线粒体、抗急性肺损伤、解热发汗、抑制肠蠕动和提高免疫功能等作用[1]。临床对多种类型的咳嗽、上呼吸道感染、肺炎、急慢性支气管炎、化脓性扁桃体炎、小儿肾炎、小儿水痘、小儿目眨、慢性结膜炎、角膜炎、带状疱疹、急性湿疹均有较好的治疗效果。本文介绍了笔者运用桑菊饮治疗的5则医案,以探讨桑菊饮临床方证应用特点与规律。

1 慢性咽炎案

患者,女,51岁,2018年2月7日因“咽痒、咳嗽1个月”就诊。患者自诉10多年前在工厂上班时被有害化学气体外熏后遗留咽哑、咽部异物感,饮食、起居稍有不慎易诱发咽痒、咳嗽。1个月前因外感病情再次发作,刻症见:咽痒,干咳,咯痰不明显,大便干燥,舌暗红,苔黄稍腻,脉弦。中医诊断为喉痹,辨证属风温犯肺。给予桑菊饮加减治疗。处方:赤芍、石菖蒲、芦根各15 g,桑叶、菊花、桔梗、连翘、玄参、桑白皮、苦杏仁、薄荷(后下)、黄芩片、瓜蒌各10 g,甘草片5 g。中药配方颗粒6剂,每日1剂,水冲200 m L,分早晚两次温服。2018年2月13日二诊,患者诉咳嗽、咽干、咽痒明显好转,但自觉咽部有异物感,仍有轻微咽哑,初诊方去桑白皮、黄芩片、瓜蒌,继服7剂善后。

按语:该患者有慢性咽炎病史多年,自诉曾多次求医诊治,效果欠佳,追问其用药多为清热解毒类药物,考虑因药性偏凉走下,药不达病所而导致疾病反复不愈。详审患者病因为有毒气体外熏后遗留咽哑、咽部异物感。中医认为有毒气体为风温之邪,风胜则痒。患者每次发病以咽痒、咳嗽为主症,咽痒为主可明确风邪久留未祛,咳嗽因风邪阻于肺络、肺失宣降所致。处方以桑菊饮疏风清热、宣肺止咳为主,加桑白皮、黄芩片增强清热、止咳之功,因大便干燥,故加瓜蒌通便;患者病程日久,考虑久病伤络,加玄参、赤芍活血祛瘀通络,石菖蒲开窍、宣通气机,收效良好。二诊时,患者咳嗽及咽干咽痒好转,大便正常,故上方去桑白皮、黄芩片、瓜蒌以善后。

2 荨麻疹案

患者,女,40岁,2019年6月10日因“全身散发一过性风团样淡红色丘疹1个月”就诊。曾就诊于当地医院,诊断为荨麻疹,给予口服防风通圣丸、清热止痒颗粒治疗,效果不佳。详问病史,患者皮疹多在颈背部及上肢躯干出现,瘙痒明显,食欲可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉滑略浮。中医诊断为风疹,辨证为风邪犯肺袭表。给予桑菊饮加减治疗。处方:桑叶、菊花、连翘、桔梗、黄芩片各10 g、芦根、炒蒺藜各20 g,生地黄、牡丹皮各15 g,薄荷9 g(后下),甘草片5 g。中药配方颗粒6剂,每日1剂,水冲200 m L,分早晚两次温服。因患者家在外地,电话询问,服药后皮疹再发次数明显减少,瘙痒减轻,颈背部皮疹基本消失,双上肢偶有新发风疹团,效不更方,继服6剂,服药后未再出现新发皮疹,病情基本痊愈。

按语:该患者皮疹多发于颈背部及上肢躯干,其病位趋上,综合其病机为肺经风热上炎,壅热阻塞毛孔。因风邪趋上,热性上炎,病变部位均属风热之邪易侵犯之处,均是肺脏所主、肺经循行之所。因此,采用桑菊饮清疏肺经之风热,透达在表之邪气,并加炒蒺藜、黄芩片、生地黄、牡丹皮清热凉血止痒,诸症痊愈。

3 麦粒肿案

患者,男,49岁,2019年3月30日因“无明显诱因双眼麦粒肿反复发作1个月”就诊。查双侧下眼睑散见数个米粒状大小的淡红色突起,伴眼睑发红、双眼干涩发痒,迎风流泪,大小便正常,舌质红,苔薄黄,脉浮数。中医诊断为针眼,辨为风热蕴结。给予桑菊饮加减治疗。处方:桑叶、菊花、桔梗、连翘、苦杏仁、薄荷(后下)、丹参、赤芍、玄参、浙贝母、白芷各10 g,生牡蛎(先煎)、芦根各15 g,甘草片5 g。中药配方颗粒7剂,每日1剂,水冲200 mL,分早晚两次温服。2019年4月13日二诊,患者双眼麦粒肿明显缩小,颜色转淡,未再出现新发症状,唯觉口干,前方加麦冬、知母各10 g,继服7剂,以增强益气养阴之功。

按语:该患者双眼麦粒肿反复发作,发病时正值春季,春乃肝令而主风,肝开窍于目,外感风温之邪,上犯清窍,局部气滞血瘀,故见双眼麦粒肿,症状以干涩发痒、迎风流泪为主,少见分泌物。治以疏风清热,祛瘀散结。处方以桑菊饮为基本方,加丹参、赤芍活血祛瘀,加玄参、浙贝母、生牡蛎软坚散结,加白芷托毒排脓。二诊时患者病情好转,但觉口干,考虑热病伤阴所致,故加麦冬、知母清热养阴。

4 支气管哮喘案

患者,女,45岁,2018年3月9日因“咳嗽伴气紧半个月”就诊。患者自诉既往有支气管哮喘病史4年余,间断口服中药,未予其他药物规律治疗,症状时有反复。近半个月因情绪波动及劳累后再次出现咳嗽,呈阵发性刺激性咳嗽,咯吐少量白黏痰,伴咽痒,烦躁,睡眠差,纳食可,二便调,舌尖红,苔薄黄,脉弦。中医诊断为哮病,辨为内有伏痰、外感风邪证。给予桑菊饮加减治疗。处方:桑叶、菊花、桔梗、连翘、苦杏仁、桑白皮、黄芩片、百合、葶苈子、薄荷(后下)、香附、合欢花各10 g,蜜麻黄3 g,甘草片5 g。中药配方颗粒5剂,每日1剂,水冲200 m L,分早晚两次温服。2019年3月14日二诊,患者咳嗽、咯痰明显减轻,睡眠好转,因劳累自觉头晕、头闷,上方去蜜麻黄、葶苈子、百合,加天麻10 g,川芎15 g,继服7剂。

按语:该患者虽以支气管哮喘为原发性疾病,但综合临床症状可辨为宿痰伏肺。因患者饮食、情志、起居失调,正虚而外感风热邪气。风邪犯肺,肺气失宣,则见咽痒、咳嗽,以刺激性咳嗽为主,舌尖红、苔薄黄、脉弦均为风热之症。处方以桑菊饮疏风散热、宣肺止咳为主,加蜜麻黄、桑白皮、葶苈子宣肺化痰平喘,加百合、香附、合欢花疏肝解郁、清心安神。药证合拍,故病情好转。二诊时患者咳嗽、咳痰减轻,睡眠改善,故去麻黄、葶苈子、百合;但有头晕、头闷症状,故加天麻、川芎祛风通络开窍。

5 慢性支气管炎

患者,女,64岁,2019年8月17日因“间断咳嗽、胸憋3个月,伴咯血2次”就诊。详问病史,其咳嗽多为刺激性呛咳,咯吐少量灰褐色痰,伴咽部干痒不适,期间发生2次咯血,为鲜红色夹痰血块。曾就诊于我院,行胸部CT检查显示:右肺中叶内侧肺不张、慢性支气管炎,行支气管镜检查显示:右肺中叶内侧段支气管炎症改变。刻症见:阵发性刺激性呛咳,时觉胸憋、咽部干痒,咳吐少量白黏痰且夹杂血丝,食欲欠佳,大便偏干,舌暗红,苔黄稍腻,脉弦数。中医诊断为咯血,辨为风热犯肺、瘀血内阻证。给予桑菊饮加减治疗。处方:桑叶、菊花、桔梗、薄荷(后下)、苦杏仁、桑白皮、白芷、白及、茜草、仙鹤草、玄参、麸炒白术、厚朴各10 g。中药配方颗粒5剂,每日1剂,水冲200 m L,分早晚两次温服。2019年8月24日二诊,患者自诉症状减轻,未再出现咯血,痰中血丝消失,咳嗽、气紧明显好转,但仍觉咽干,偶有胃灼热、反酸,上方加海螵蛸15 g,炒荔枝核10 g,以健脾行气护胃,继服6剂。2019年8月31日三诊,患者病情较前改善,上方去茜草、仙鹤草,加款冬花、百合等润肺药以善后。

按语:该患者以咳嗽、咯血为主诉就诊,但其主症为刺激性咳嗽、咽干、咽痒,间断发生咯血,为风热之邪侵袭肺络,肺络伤而出现咯血之症。治以桑菊饮为基本方疏风散热、清透肺络,加桑白皮、白芷加强宣肺止咳化痰之力;因咯血,故加白及、茜草、仙鹤草共奏止血之功;失血伤阴,故加玄参滋养肺阴;厚朴、麸炒白术行气健脾,兼以平喘,改善食欲及大便情况。二诊时病情好转,因胃灼热、反酸,故加海螵蛸、炒荔枝核制酸和胃。三诊时咯血消失,故去茜草、仙鹤草,但因久病伤阴耗液,加款冬花、百合润肺以善后。

6 小结

由病案1、2可知,桑菊饮虽是治疗咳嗽为主症的辛凉轻剂,但其病因病机为风热(温)犯肺、肺气失宣,而口咽为肺之门户,肺开窍于鼻,其华在毛。因此,口、咽、鼻、皮肤多个部位的疾病,凡肺脏所属、肺经循行之处,只要准确辨证为风热邪气犯肺,均可用之。由病案3可知,凡上焦病变,如眼科疾患、颜面痤疮、高血压病、颈椎病,若能准确辨证为风热(温)所累,以桑菊饮加减治疗均能起到良好的效果。吴鞠通提出“治上焦如羽,非轻不举”,若病位清虚而处高位,选方多宜清轻,不宜重浊。由病案4、5可知,虽然桑菊饮原方多用于治疗风热感冒及风热咳嗽,但在临床中通过适当加减也可用于治疗风寒、风燥、痰热等外感咳嗽。另外,在治疗内伤合并外感咳嗽时也可应用桑菊饮[2],桑菊饮还可用于治疗喉源性咳嗽[3]。医者在治疗疾病时关键在于辨证,不可拘泥于疾病名称,充分诠释了“异病同治”的中医理论。