1例肩胛背神经卡压误诊病例分析

王海强,张忠忍,段丽芸

(西藏军区总医院,西藏 拉萨850000)

患者,男,58岁。因右侧背部酸痛不适3个月前来就诊。询问病史可知,患者3个月前做俯卧撑、仰卧起坐后出现此症状,并伴有右侧下背部牵扯感,夜间平躺休息时有明显酸痛及牵扯感,严重影响睡眠。自诉腰背挺直坐位时,症状明显减轻,随意坐姿时症状加重。查体:站立位有明显驼背,右侧竖脊肌明显隆起,高于左侧,肌肉僵硬紧张,按压有条索感及明显酸痛感,第1～8胸椎椎旁有轻压痛,脊柱胸段轻微向右侧侧弯。辅助检查:颈腰部MRI未见明显异常,胸椎MRI可见胸段曲度过大,余无明显异常。患者来我处就诊前,曾诊断考虑为神经根型颈椎病,口服中药及刮痧、拔罐治疗后,症状无明显缓解。笔者初步诊断考虑为长期姿势及体态不良导致的右侧背部肌筋膜炎、胸椎小关节紊乱。给予背部推拿按摩手法放松、整脊、针灸及TDP治疗1周,每次治疗后症状有轻微缓解,但治疗1周后症状并无明显改善。进一步询问病史及查体发现,患者诉阴天、下雨及天气转凉时症状明显,右侧背部偶有灼烧感,背部虽有不适,但无法精准定位,右侧颈部胸锁乳突肌后缘中点有压痛,斜角肌紧张试验阳性,右侧第3胸椎旁开3 cm有压痛,并向下有牵扯感。综上考虑,诊断为前中斜角肌损伤导致的肩胛背神经卡压。治疗时患者取仰卧位,首先用指揉法对前中斜角肌、肩胛提肌放松2～3遍,再用弹拨手法从上段颈椎横突至锁骨上窝深部进行弹拨,但弹拨时注意避开颈动脉,以免引起不适。最后配合拉伸手法,第1步,一手托住患者枕部,一手托住下颌进行拔伸;第2步,把患者头部向左侧旋转,脸转向右侧,使患者的斜角肌有明显的拉伸感;第3步,让患者用力抵抗头部被动旋转的方向,持续15～20 s。手法治疗1次后症状明显缓解,坚持治疗1周后症状基本消失。

该病与神经根型颈椎病的区别为:神经根型颈椎病多有颈部疼痛及肩胛骨区酸痛不适,可有上背部牵扯感,但主要以上肢及手指麻木疼痛为主要表现,且颈椎MRI可见椎间盘突出压迫神经根,故可进行区别。该病与背部肌筋膜炎的区别为:背部肌筋膜炎以背部僵硬酸痛为主要表现,范围较广,天气变冷会明显加重,也会有牵扯感,故易与该病混淆;但背部没有灼烧感,胸锁乳突肌后缘无压痛,故可进行区别。该病与胸椎小关节紊乱的区别为:胸椎小关节紊乱一般在胸椎棘突及椎旁会有明显压痛点,手法复位后症状明显减轻。

误诊原因分析:一是问诊查体不够仔细,症状伴随天气变化有明显加重及减轻,无法精确定位酸痛不适的区域,酸痛有时伴有牵扯感及灼烧感,第3胸椎旁开3 cm有压痛并伴有向下牵扯感,均提示有神经刺激的表现。二是是惯性思维的影响,颈椎MRI未见明显异常,结合患者体态改变,习惯性认为是局部损伤的问题。三是对解剖不够重视,肌肉及神经走向定位不准确,同时忽略了患者有明显的诱因,患者为中老年男性,仰卧起坐和俯卧撑等动作很容易损伤颈肩部肌肉,尤其结合患者本身有上交叉综合征的体态,前中斜角肌及肩胛提肌更易出现急性损伤,损伤过后出现肌肉水肿、紧张、痉挛,从而卡压肩胛背神经,神经缺血缺氧导致该病发生。因此,精确诊断才是治疗疾病的关键,找准病因,针对病因进行治疗,问题才会迎刃而解。