经方辨证论治水肿医案2则

赵向丽

(广东省肇庆市端州区华佗医院,广东 肇庆526000)

1 病案资料

(1)患者,男,71岁。因“反复胸闷痛6个月余,加重伴双下肢水肿3个月余”于2014年9月23日入院。来我院前曾在广州某三甲医院就诊,诊断为:缩窄性心包炎,结核性?外院予以抗结核、胸腔置管引流、利尿消肿等治疗,出院1周后患者胸闷、气促再发,遂至我院就诊。初诊时患者诉胸闷、气促,动则加重,咳嗽咳痰,上腹部饱胀感,肋下隐痛,纳眠差,小便不利,大便尚调,舌淡红,苔白稍腻,脉滑数。查体:血压(BP)111/72 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),神志清,精神疲倦,胸廓对称,双下肺呼吸音减弱,未闻及明显干湿性啰音。心率86次/分,律齐,三尖瓣可闻及舒张期杂音。腹软,稍膨隆,上腹压痛(＋),移动性浊音(＋)。双下肢凹陷性水肿。胸部CT提示:心包少量积液并少许钙化;左侧胸腔积液;右侧斜裂低密度影,考虑叶间裂少量积液;右侧胸腔少量积液。胸水定位:左侧胸腔积液,最深径约80 mm。腹部超声:腹水,最深径约40 mm。

因患者年过七旬,脏腑功能亏虚,肺失通调,脾失健运,肾失开合,三焦水道失畅,水液停聚,泛滥肌肤故出现面部水肿;浸渍脏腑,故出现胸水、腹水。初期以葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘利水,五苓散健脾助运,以通利膀胱,发挥利水渗湿之功。后期以真武汤加减温肾助阳,使水有所主,而治其本。9月24日处方:猪苓15 g,茯苓20 g,泽泻10 g,白术20 g,葶苈子15 g,大枣5 g,蜜麻黄10 g,黄芪20 g,玉米须15 g,路路通10 g,黄精15 g,白芍15 g,赤芍10 g。3剂,每日1剂,水煎200 mL,早晚温服。

9月28日复诊:患者胸闷、气促明显缓解,双下肢水肿减轻,患者有轻度黄疸,上方加田基黄15 g,鸡骨草15 g,以利湿退黄。3剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

10月2日复诊:患者全身有轻度瘙痒。上方去泽泻,加牡丹皮10 g,生地黄15 g,以清热凉血止痒。3剂,每日1剂,水煎200 mL,早晚温服。

10月6日复诊:患者一般活动下无明显气促,稍觉腹胀,舌暗,苔白,脉沉。上方加附片15 g(先煎),生姜5片(后下),以温中扶阳,化气行水。7剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

10月16日复诊:患者无胸闷气促,仍有皮肤瘙痒,时有干咳,舌暗红,苔黄稍腻,脉滑。查体:双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。前方去附片、生姜,加酒乌梢蛇10 g,浮萍10 g,以祛风止痒;加芦根15 g,桑白皮15 g,以清肺热止咳。10剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

该患者治疗20余日,服中药期间给予呋塞米片(上海朝晖药业有限公司,国药准字H31021074,20 mg/片)口服,每次20 mg,每日2次,后改为每次20 mg,每日1次;螺内酯片(江苏正大丰海制药有限公司,国药准字H32020077,20 mg/片)口服,每次20 mg,每日2次。未行胸腔或腹腔引流。患者于10月14日复查胸片提示左侧胸腔积液已吸收。10月19日复查腹部超声提示已无腹水。

按语:该患者前期采用西医利尿消肿、抗结核(后因肝功能损伤严重停用抗结核治疗)、胸腔引流等治疗,效果不理想,来我院后予以小剂量利尿剂联合中药调理,疗效显著。笔者以五苓散合葶苈大枣泻肺汤为基础方加减,后期又加入附片,取真武汤之意。五苓散首见于《伤寒杂病论》,《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》曰:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。”后代医家多用于治疗水液代谢失常、小便不利等病证。方中猪苓、茯苓淡渗利水,泽泻利水渗湿兼清热,白术健脾燥湿,助脾运化,使土旺制水。患者入院后咳嗽咳痰,蜜麻黄易桂枝,加强宣肺利水平喘之功。葶苈大枣泻肺汤祛痰平喘利水,方中葶苈子苦寒,开泻肺气,泻下逐痰,佐大枣甘温,祛邪不伤正。桑白皮甘寒,归肺经,泻肺平喘,利水消肿。路路通味苦泄降,通行经络,调理气机以利水消肿。白芍苦酸,养阴敛营;黄精润肺滋阴,补脾益气,两药可养阴和营。治疗后期加用附片,合方中茯苓、白术、白芍取真武汤之意。《伤寒来苏集》谓:“真武,主北方水也。坎为水,而一阳居其中,柔中之刚,故名真武。法当壮元阳以消阴翳,培土泄水,以消留垢。”[1]笔者在临床中每见水液代谢异常患者多用真武汤加减治疗,方中白芍尤不可缺。《医学衷中参西录》曰:“而尤重在芍药之苦降,其旨甚微。盖人身阳根于阴,若徒以辛热补阳,不少佐以苦降之品,恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿,交夏而枯,用之以极亟收散漫之阳气而归根。”[2]

(2)患者,女,69岁,2015年4月14日就诊。患者1个月前曾在我院住院。诊断:腹腔肿瘤(间质瘤可能性大);肺部感染。住院期间因大量腹水予以静滴白蛋白、利尿消肿、腹腔穿刺置管引流等治疗,效果不理想,且腹水反复发作。症见:患者神志清,精神疲倦,咳嗽,胸闷气促,腹胀,纳差,口干,小便量少,大便3～4 d一次,质硬,舌红绛,少苔,脉细弱。查体:神志清,可简单对答,胸廓呈桶状,双下肺呼吸音消失,余肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未见杂音。腹部膨隆,腹壁稍紧张,全腹无压痛及反跳痛,全腹未触及包块,肝脾触诊欠满意,移动性浊音(＋)。因患者腹胀明显,家属要求行腹腔穿刺置管引流,留置引流管4 d后拔除。

该患者年近七旬,水湿之邪留滞日久,郁而化热伤阴,初期以猪苓汤加减以清热利水坚阴。2015年4月15日处方:茯苓15 g,泽泻10 g,猪苓15 g,滑石15 g,白术15 g,车前草15 g,白芍20 g,黄精15 g,桑白皮10 g,神曲15 g,炒麦芽15 g。咳嗽者加百部15 g,紫菀15 g。12剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

4月27日复诊:中药调理10余日后,患者腹水未见反复,胸闷气促、口干、纳差缓解,舌苔由红绛转为淡红,苔薄白。上方加黄芪15 g,车前草15 g,白茅根15 g,瓜蒌皮15 g。10剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

5月11日复诊:患者时有咳嗽,咳白色泡沫痰,活动后气促。查体:右下肺呼吸音减弱。上方加葶苈子10 g,以泻肺祛痰利水。10剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

5月25日复诊:患者形寒肢冷,故上方加附片15 g(先煎)。7剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚温服。

之后间断服用药物,隔1 d或2～3 d服用中药1剂,腹水未再发。2016年3月患者因低血糖昏迷入院,最终因褥疮合并感染、多脏器功能衰竭死亡。

按语:患者为老年女性,脏器功能渐衰,元气耗损,气血亏虚,水液运化失司,痰湿蕴结,发为水肿。肺气虚,则治理和调节津液输布、运化和排泄功能失司;脾气虚,则水谷精微、水湿不能运化,气血生化乏源;肾气虚,则蒸腾气化功能失常,致小便不利、水肿。此患者初期因湿热久羁,化燥伤阴,加之久病,脾胃亏虚,运化无力,患者不欲进食,每餐仅进食少许稀粥,治以清热利水、滋阴、健脾固土助运化为治则。方中猪苓清热利水;泽泻利水而不伤阴;滑石滑利三焦,泄热救阴;黄精、白芍养阴血;茯苓、白术、炒麦芽、神曲健脾运脾,使水有所制。待患者纳差症状改善后,故加白茅根、车前草、瓜蒌皮、葶苈子以加强利水消肿之功。《医学衷中参西录》言白茅根“治阳虚不能化阳,小便不利”,利水而无伤阴之弊,故笔者对于水肿患者,特别是合并阴虚内热者多加白茅根15～45 g。黄芪补肺气,《医学衷中参西录》言黄芪能“大补肺气以益肾水之上源,使气旺自能生水”,此处运用黄芪发挥补气、滋阴、利水之功。治疗后期加附片壮肾阳,使水有所主。纵观全方,利水的同时不忘养阴和营,避免利水太过耗伤阴液,滋阴太甚助水邪之弊。

2 小结

水肿是肺、脾、肾三脏功能失调,导致体内水液潴留,泛溢肌肤,引起头面、四肢、腹背甚至全身水肿,严重者伴有胸水、腹水等。水肿之病因,不外乎内外二因,在外为风邪外袭、湿毒浸淫、水湿浸渍;在内为劳倦内伤、房劳过度等,均可导致肺失通调、脾失转输、肾失开合,三焦水道失畅,体内水液停聚,诱发水肿[3]。《素问·水热穴论》曰:“故其本在肾,其末在肺。”《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”《景岳全书·肿胀》指出:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”治疗上,健脾以固中土,使水有所制;温肾助阳,助其肾脏气化功能,以气化行水;泻肺行水,治其标。

五苓散、猪苓汤、真武汤均出自《伤寒杂病论》,是治疗水肿病的经典方。真武汤主治阳虚水泛证,取其温阳化水功效;五苓散温阳化气,利湿行水;猪苓汤利水渗湿,清热养阴。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》,由葶苈子、大枣组成,功效为泻肺平喘、祛痰利水。现代药理学研究证实,真武汤可以调节水通道蛋白[4],调节渗透压,平衡水液代谢[5]。临床研究证实,真武汤联合五苓散[6-7]、真武汤联合葶苈大枣泻肺汤[8]等可用于肺心病、慢性心力衰竭等疾病的诊疗,且疗效确切。曾莉等[9]研究显示葶苈大枣泻肺汤加减联合西医常规疗法可有效改善慢性心力衰竭患者的临床症状。综上所述,上述经方治疗水肿疾病疗效显著,在临床中,我们应熟读经典,深入学习,充分发挥中医药治疗疾病的特色优势,使中医药更好地服务于临床。