22例肛周坏死性筋膜炎的诊治分析

化吴娜,席作武,魏亚轩,石奇冲

(河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州450002)

坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是由多种细菌引起的皮肤、皮下组织及深浅筋膜坏死的感染性疾病[1]。该病常伴有全身性中毒表现,其起病急,发展迅速,病死率为12%～30%[2-3],极易误诊而危及生命,需引起临床医师的高度关注。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取河南省中医院肛肠科2015年10月至2018年12月收治的22例坏死性筋膜炎患者。其中男20例,女2例;年龄18～78岁,多发于40～60岁;12例有糖尿病病史,1例有长期饮酒史,1例有高位截瘫病史,5例有高血压病病史,2例有乙型病毒性肝炎病史。

1.2 临床特点 22例患者入院时均符合全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的诊断标准。PNF早期临床表现并无明显特异性,与肛周脓肿相似,表现为病变部位红肿、剧痛、皮肤温度升高等。但如果患者出现与体征不相符的剧烈疼痛时,应高度怀疑PNF。PNF的特征是病情发展迅速,在未进行有效治疗的情况下,数日内病情由早期发展至中晚期。中晚期患者表现为疼痛不安、行动困难,查体可见病变部位由肛周波及会阴部,甚至腰背部、下肢或其他部位,病变局部皮肤表面呈暗褐色或暗紫红色,周边组织红肿,可有水疱形成,重者表皮自行破溃并流出灰红暗褐色坏死物,可闻及剧烈恶臭味,触诊有波动感,周围质韧,部分患者按压病变局部有握雪感及捻发音。

1.3 诊断标准 手指试验是PNF诊断的最佳方法,在麻醉状态下,于病变部位行2 cm左右切口,若沿组织间隙将皮肤与筋膜分离,有灰红暗褐色脓液流出,伴有剧烈腥臭味,则为阳性,应高度怀疑PNF[4-5]。FISHER在1979年提出了PNF诊断的6项标准:①皮下深浅筋膜广泛坏死,逆行向周围扩散;②全身中毒症状;③未累及肌层;④病变部位血培养未发现梭状包杆菌;⑤有明显的血管堵塞症状;⑥清创组织检查有广泛的炎细胞浸润、筋膜周边组织灶性坏死,局部微血管栓塞。根据笔者的临床观察,有部分PNF患者坏死组织侵及肌层。有学者认为,病变部位的术中探查和清创时软组织活检是该病诊断的金标准[6-7]。路瑶等[8]认为病理学检查是该病确诊的依据。影像学检查可为PNF的诊断提供依据,有助于确定病变部位及手术方案。大多数患者在B超及X线平片检查下可见病变局部皮下积气及软组织严重肿胀,CT及MRI提示病变局部皮下可见气体、不对称的筋膜增厚、组织间隙积液等。细菌培养多见大肠埃希菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌等,多为复合感染。病理结果提示:符合化脓性炎症改变,局部脓肿灶形成,可见坏死。

2 治疗方法

2.1 手术 及时、彻底的清创引流术是治疗PNF的关键。一旦高度怀疑为PNF,应尽早进行手术治疗。根据笔者临床观察,有患者的病变以约1.5 cm/h的速度扩散至周围组织。22例患者均在本院肛肠科行手术治疗,3例患者行3次手术治疗,1例患者行2次手术治疗,18例患者行1次手术治疗。手术均为彻底的清创引流术,术中广泛切除坏死组织,手术切除范围需大于坏死组织,以超过红肿区至正常组织为度。也有学者认为切口需超过红肿区2～3 cm[9-10]。术中应尽可能保护患者的肛门功能。手术切口需彻底引流,且保持通畅,引流口多为纵行或交叉成网状,引流管需放置于切口最深处。术后应用双氧水、奥硝唑氯化钠注射液、0．9%氯化钠注射液多重、反复冲洗切口。并将术中切除组织送病理检查、细菌培养及药敏试验。笔者经临床观察发现,PNF术后高危期为7 d左右,期间密切关注病情变化,一旦坏死部位扩大,必须再次进行手术。

2.2 术后治疗 积极有效的术后治疗是提高生存率和降低患者痛苦的重要环节。

(1)抗生素治疗 术后及时、足量的应用抗生素具有重要意义。临床认为,术后先根据临床经验大剂量联合应用广谱抗生素,即暂给予亚胺培南或罗美培南联合奥硝唑氯化钠注射液,覆盖厌氧菌与需氧菌,再根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。待患者全身感染症状消失,创面长出新鲜肉芽后可再次调整抗生素应用。路瑶等[8]认为术后给予3代头孢联合奥硝唑氯化钠注射液,可有效控制感染症状。也有报道认为在全身中毒症状得到控制的情况下应停用抗生素,既能避免长期应用抗生素产生的不良反应,又能提高患者自身免疫功能[11]。

(2)支持治疗 PNF病程较长,全身症状明显,机体长期处于高消耗、高代谢状态,故应加强营养支持、充分补液、维持水电解质平衡。需应用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液给予营养支持;静脉应用人血白蛋白可以纠正低蛋白血症,维持血浆胶体渗透压;必要时给予成分输血以纠正贫血。血糖的控制对疾病的发展和转归具有重要意义,对于合并有高血糖的患者及时给予足量胰岛素。此外,在病情得到控制的情况下,可进食优质蛋白,补充维生素,以加强肠内营养。

(3)伤口换药 术后切口每日常规换药1～2次。先后应用双氧水、康复新液及0．9%氯化钠注射液冲洗创面后,使用纳米银抗菌敷料填塞坏死腔隙并覆盖创面。临床证实,康复新液联合双氧水冲洗创面可有效控制细菌感染,促进愈合[11]。临床研究发现,复方黄柏液创面灌洗可减轻创面水肿、炎症和疼痛刺激[12-13]。换药时如发现局部坏死组织,应随即清创。

(4)辅助治疗 伤口局部的氧气治疗可以造成不利于厌氧菌生存的条件;高压氧疗可以促进白细胞功能,减轻组织水肿,改善组织坏死后缺血缺氧的情况,刺激成纤维细胞增生,促进伤口愈合[14]。

(5)负压封闭引流 临床发现负压封闭吸引技术(vacuum sealing drainage,VSD)对术后创面愈合具有重要作用。欧阳斌[15]发现VSD能促进创面愈合,减少住院天数。马宗仁等[16]认为VSD能有效控制感染及全身并发症,在引流方面具有明显优势。

(6)术后镇痛 由于手术切除范围较大,8例PNF患者因疼痛剧烈,术后常规镇痛泵效果差,故交替使用冬眠合剂肌注、哌替啶肌注、盐酸曲马多口服以缓解疼痛。大剂量应用镇痛药物可明显减轻患者的痛苦,提高生活质量,患者康复后均未发现依赖性。

3 结果

22例PNF患者的总住院天数为11～124 d,平均38.05 d。术前有1例肛门括约肌失禁,5例肛门括约肌不完全失禁,术后均恢复正常排便功能。出院后随访6个月,康复21例,均可正常生活;1例PNF患者因误诊于当地诊所治疗2周后转入本科室综合治疗,最终因感染性休克致多器官衰竭后放弃治疗。

4 讨论

该病在中医中尚无对应的病名,可归为“烂疔”“发”“痈疽”等范畴。根据其临床表现可大致分为阳证、阴证、半阴半阳证。阳证多由于湿热火毒炽盛,聚于肌肤以致气血瘀滞、肉腐成脓;毒邪客于营血,易于走黄。阴证、半阴半阳证多因素体虚衰、脏腑功能不和,或邪毒侵袭,气血凝滞,郁而化热,热入营血以致血肉腐烂成脓。

阳证的内治以清热利湿、泻火解毒为原则,兼以活血化瘀,方用仙方活命饮加减;外治方以苦参汤加减坐浴。阴证及半阴半阳证的内治以温阳散寒、补血行气为原则,方用阳和汤加减;外用方以自拟温阳活血汤加减坐浴。该病病情较重,大剂量应用抗生素时苦寒伤阴,易致半阴半阳证,故在抗生素有效控制感染的情况下,给予中药煎剂口服及外洗坐浴,效果明显。

虽然PNF的发病率低,但发病急,进展快,误诊率高和病死率高。早期诊断、及时彻底的清创手术是提高PNF患者生存率的关键。抗生素的应用、加强支持治疗及其他辅助治疗方法的应用也是达到预期目标不可或缺的部分,中西医结合治疗可显著优化治疗效果。