李鲤治疗眩晕临床经验※

常学辉,李元正,姬文摇

(1.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州450002;2.河南中医药大学,河南 郑州450046)

眩晕是目眩和头晕的总称,眩即目眩,指眼花或眼前发黑、视物模糊;晕为头晕,感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。临床上高血压病、颈椎病、梅尼埃病及各种原因导致的贫血均可出现眩晕症状[1]。李鲤教授是第3、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师,第2批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师。笔者有幸跟随李鲤教授学习,现将其治疗眩晕的经验总结如下。

1 病因病机

《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”认为眩晕与肝的关系密切。《灵枢·口问》云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”说明眩晕与髓海不足、血虚有关。汉·张仲景认为,痰饮是眩晕发病的重要原因之一,为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。元·朱丹溪倡导痰火致眩学说,《丹溪心法·头眩》提到:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。”明·张景岳强调“无虚不作眩”,认为眩晕“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。现代有学者认为,眩晕与肝、脾、肾三脏关系密切,风、火、痰、虚、瘀等引起清窍失养,其病位在脑,病机可归纳为肝阳上亢、气血不足、肾精不足、痰湿中阻、气虚血瘀等证型[2]。

李鲤教授认为,随着社会环境和饮食结构的改变,易引起脾胃运化失职,肝胆疏泄失常,导致痰浊、瘀血等病理产物壅积,或气血生化乏源,一遇诱因,引起风、火、痰、瘀上扰清窍,或精亏血少,清窍失养为基本病机[3]。李鲤教授认为,眩晕病多虚中夹实,病性以虚者居多,病位与肝、脾、肾三脏关系密切,病机多见脾失健运、痰湿内阻、痰瘀互结、蒙蔽清窍,或肝肾亏虚,风阳挟痰瘀上扰,或气血不足,清窍失养,或气虚痰瘀阻络,清阳不升,终致虚中夹实、虚实夹杂之证候。

2 辨证论治

李鲤教授在“无痰不作眩”和“脾胃虚则九窍不通”的理论基础上,擅长从脾胃入手治疗眩晕,治则以和中健脾、祛痰通络为主,常用保和丸化裁治疗[4-5]。李鲤教授临床治疗眩晕常见证型如下。

2.1 肝阳上亢、痰瘀内阻证 本证常见症状有眩晕,时发头胀痛,面色潮红,大便干,口渴,口苦,急躁易怒,肢麻震颤,失眠多梦,舌质暗红,苔黄或腻,或舌底络脉有瘀点,脉沉弦或弦滑有力。治法:和中化痰,平肝潜阳,祛瘀通络。方药:保和平肝通络方(李鲤教授经验方),组成:茯苓、钩藤(后下)、石决明、桑寄生、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、葛根、车前子各30 g,地龙、杜仲、丹参各20 g,炒莱菔子、山楂、夏枯草各15 g,姜半夏12 g,陈皮、连翘、神曲、天麻、栀子、黄芩片、川牛膝、赤芍各10 g。

2.2 阴虚风动、痰瘀内阻证 本证常见症状有眩晕剧烈,脑部热痛,手足麻木渐觉不适,震颤,面红如醉,口干,舌质暗红,少苔或苔黄,舌下络脉累累如紫珠,脉弦数或弦大而数。治法:镇肝息风,升清降浊,清热育阴。方药:保和丸合平肝息风汤加减,组成:茯苓30 g,白芍25 g,怀牛膝、麦冬、龟甲(先煎)、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g,天冬、玄参、焦山楂各15 g,川楝子、焦建曲各12 g,代赭石(先煎)、陈皮、姜半夏、炒莱菔子、连翘、甘草片各10 g,生姜3片,大枣5枚(擘)。

2.3 清阳不升、痰瘀阻络证 本证常见症状有头晕而懵,沉重不爽,或时伴头痛,蹲位站立时头晕明显,甚至呕吐痰涎,视物晃动不稳,纳差,失眠,舌体胖,舌质暗,舌边有齿痕,苔白,脉沉细稍弦。治法:益气和中,消痰化瘀。方药:益气保和消痰散瘀方(李鲤教授经验方),组成:茯苓、葛根各30 g,丹参20 g,炒莱菔子、炒山楂、太子参、当归、菊花、赤芍各15 g,姜半夏12 g,陈皮、连翘、炒神曲、川芎、蔓荆子各10 g。

2.4 脾肾不足、痰瘀痹阻证 本证常见症状有时发头晕、头懵,或伴上肢麻木,常因头颈部前后屈伸、左右转动而诱发眩晕,舌质暗红,或舌边有齿痕,舌下络脉迂曲,脉沉细或沉弦有力。治法:健脾补肾,祛瘀化痰。方药:保和祛瘀化痰养肾方(李鲤教授经验方),组成:茯苓、鸡血藤、桑枝各30 g,续断片、盐杜仲各20 g,炒莱菔子、山楂、当归、赤芍、土鳖虫、苏木、威灵仙、骨碎补各15 g,姜半夏12 g,陈皮、连翘、神曲、川芎各10 g。

2.5 气血亏虚、清窍失养证 本证常见症状有头晕,劳则加剧,甚则猝然晕厥,面色无华,心悸气短,神疲乏力,健忘,手足不温,怕冷,舌质淡润,苔白,脉沉细或细弱无力。治法:益气健脾,升发清阳。方药:保和丸合生脉散加味,组成:茯苓、黄芪、葛根各30 g,炒莱菔子、山楂、麦冬、当归各15 g,姜半夏12 g,陈皮、连翘、神曲、红参、五味子各10 g。

2.6 痰湿上犯清窍证 本证常见症状有反复发作旋转性眩晕,如坐舟车,闭目自觉身体转动,伴耳鸣、恶心、呕吐,舌苔白腻,脉滑。治则:升清降浊,化湿祛痰。方药:蔓菊二陈汤(李鲤教授经验方),组成:茯苓、泽泻各20 g,菊花15 g,姜半夏、白术各12 g,蔓荆子、陈皮各10 g,甘草片、生姜各6 g。随症加减:若伴口苦,苔黄腻,脉滑数,为痰火上扰,加胆南星;若眩晕来势较猛,伴水平震颤、听力减退,舌质暗,苔薄白,脉弦滑有力,为风痰上扰,加天麻;若头目不清,胸闷,舌质暗,为痰瘀交阻,加丹参、檀香。

3 病案举例

(1)患者,女,50岁,2011年3月3日初诊。主诉:反复发作眩晕、恶心呕吐半年,加重2 d。现病史:患者于半年前开始头晕而懵,视物自觉晃动不稳,甚则恶心呕吐,口黏,时呕吐痰涎之物,平时服盐酸地芬尼多片可缓解。刻诊见:头晕而懵沉不爽,伴时发头痛不适,且发作不定时,蹲位站立时头晕明显,视物晃动不稳,纳少,舌体胖大,舌边有齿痕,舌质暗红,苔白腻,脉沉细略弦。西医诊断:椎-基底动脉供血不足。中医诊断:眩晕;证属清阳不升、痰瘀阻络。治法:和中化痰,升清降浊,活血通络。方药:益气保和消痰散瘀方加减。组成:陈皮、姜半夏、焦建曲、连翘、甘草片各10 g,茯苓30 g,炒莱菔子、蔓荆子、川芎各12 g,天麻、当归各15 g,炒山楂、菊花、葛根、炒白芍、泽泻、枸杞子、山茱萸、桑寄生、丹参各20 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。

2011年3月10日二诊:头晕目眩减半,偶有恶心,未再呕吐,能下床活动,纳可,舌边齿痕消退,舌体稍大,舌质暗,苔白微腻,脉沉细。守上方加白术15 g,砂仁10 g(后下)。10剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。服上方后病告愈。

按语:本案患者为气血不足,脾运失健,痰浊内生,挟瘀上蒙清阳所致。方中天麻祛风通络,虚实眩晕皆可用之;菊花、蔓荆子疏风清利头目;葛根入阳明经,鼓舞脾胃升发清阳,以助气机升降,使血脉通利而止眩晕;当归、川芎、丹参、白芍补血活血,有利于血行;枸杞子、山茱萸滋补精血;保和丸升清降浊,使三焦气机得展。诸药相须,功在和中健脾以化痰,活血祛瘀以通络,养血升清以开窍,则眩晕可除。初诊后症状好转大半,二诊加白术、砂仁健脾养胃,痰浊之源可除。

(2)患者,女,63岁,2014年11月26日初诊。主诉:头晕、头昏沉10余年。现病史:患者10年前发现血压升高,时有头晕、头昏沉,发作时头重脚轻,站立不稳,近日出现阵发性头晕,头胀痛,乏力、气短,时有恐惧感,胃部胀满不适,双下肢水胀,入睡困难,多梦易醒,舌尖红,舌质暗红,苔白,舌根略黄腻,脉沉弦。西医诊断:高血压病。中医诊断:眩晕;证属肝阳上亢、痰瘀内阻。治法:和中化痰,平肝潜阳,祛瘀通络。方药:保和丸、天麻钩藤饮加减。组成:茯苓30 g,酸枣仁25 g,山萸肉、柏子仁、鸡内金、麦芽各20 g,陈皮、山楂、建曲、天麻、钩藤(后下)、地龙、石决明、当归、白芍各15 g,姜半夏、炒莱菔子、连翘、川芎各12 g,甘草片10 g,生姜3片,大枣5枚(擘)。7剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。

2014年12月8日二诊:患者服药期间睡眠质量改善,时有头晕,胃部胀满好转,双下肢水肿减轻,纳可,大便量少,小便可,舌质暗红,苔黄花剥少津,脉沉弦。守上方加枳壳、厚朴、木香各15 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。

按语:本例患者年过六旬,肝肾亏虚,肝风上扰清窍,故出现头晕、头昏沉、头重脚轻、入睡困难、多梦易醒等症状。患者为老年女性,平时思虑太过,伤及脾胃,导致脾胃运化功能减退,气血化生不足,故出现胃部胀满不适、乏力、气短等症状。治疗以平肝息风、补益肝肾为主,佐以消痰健脾补虚、养血安神。方中天麻、钩藤、石决明、地龙平肝潜阳息风;山萸肉补益肝肾;酸枣仁、柏子仁养心安神;当归、白芍养血息风;保和丸化痰消食和胃,又可燥湿健脾散结,改善脾胃的运化功能。李鲤教授运用保和丸寓补于消,使气血生化有源,余脏皆得裨益。二诊时患者诸症好转,仍有胃胀满症状,且大便量少,故在原方基础上加用枳壳、厚朴、木香以调理肠胃之气。

4 小结

李鲤教授立足于脾胃,依据脏腑经络、宏观辨证与微观辨病思维,遵循同病异治、异病同治法则,运用保和丸灵活化裁治疗多种病因引发的眩晕,功在健脾助运,升降气机,一方多用,调和五脏。脾胃健运,则气血化源充足,五脏安和,九窍通利,如此则“神明自湛然长醒”。脾胃升降有序,方可升清降浊,清阳浊阴各走其道,人体才能呈现和谐状态。