2例胚胎移植患者发生镜像综合征行剖宫产术的护理

邓晰瑜,黄萍

镜像综合征(Mirror Syndrome，MS)是一种罕见的胎儿水肿并发症，表现为胎儿、胎盘和母体的三重水肿[1]。全球尚无确切发病率报道[2]，我国有学者报道该病发病率为0.0154%[3]，但尚无全国统一流行病学资料。此病病因不明，可能与双胎输血综合征、病毒感染、胎儿畸形和胎儿或胎盘肿瘤等因素有关[4]。该病是妊娠期一种严重的并发症，通常出现在妊娠16～34周[2]，发病后若未得到及时治疗与处理，病情迅速发展，容易导致母胎死亡。目前临床对该病的认识不足，相关研究主要为回顾性临床分析、病例报告及文献复习等[1,4-5]，系统性对照研究较少，护理经验尚欠缺。2018年12月及2019年3月，我院产科收治2例胚胎移植术后发生镜像综合征患者，因病情加重均选择剖宫产术终止妊娠，护理总结如下。

1 临床资料

例1：36岁，孕4产1，孕26+4周。因男性因素于我院行胚胎移植，2018年10月7日放置鲜胚2枚，孕18周感胎动至今。入院前2周常规体检，测血压145/83 mmHg，彩超提示双胎中的乙胎儿颈部水肿，羊水多；乙胎儿上腔静脉增宽，胎儿头面部皮肤水肿增厚，肿瘤不除外；双侧胸腔积液，右侧明显；腹腔少量积液，肝脾肿大。考虑诊断：子痫前期，双胎之一胎死宫内(乙胎畸形？)，镜像综合征。于2019年3月27日收入院。入院时体质量82 kg，血压140/83 mmHg，尿蛋白(-)，血白蛋白30 g/L，血红蛋白107 g/L。入院查体：孕妇生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，双下肢明显凹陷性水肿。入院当日给予硫酸镁解痉、硝苯地平降血压等治疗。入院第3天，水肿较前进一步加重，逐渐累及至脐部，双下肢腿围增加，体质量增加2.5 kg，血压160/75 mmHg；血白蛋白23 g/L，血红蛋白90 g/L；复查彩超提示甲胎儿羊水增多，结合病情，考虑镜像综合征，继续待产甲胎有胎死宫内可能，孕妇有发生心力衰竭、肺水肿，甚至死亡可能，故于入院第3天行经腹子宫下段剖宫产术。术后存活1例新生儿，转入新生儿病房治疗。术后第1天给予缩宫素促宫缩、止血及抗感染治疗；检测血白蛋白26 g/L，血红蛋白78 g/L;行间断呋塞米利尿减轻水肿，白蛋白输注提升胶体渗透压；术后第2、3天监测血压100～120/60～90 mmHg，双下肢水肿较前明显减轻，查血红蛋白84 g/L，白蛋白29 g/L,术后第4天病情稳定出院。

例2：32岁，孕3产0，孕31+2周。因输卵管阻塞于我院行胚胎移植，2018年6月7日放置鲜胚2枚，孕早期发现有单活胎，孕18周感胎动至今。2018年12月27日彩超提示羊水增多，胎盘增厚，胎儿胸腹腔积液，全身皮下组织水肿，腹腔积液，颅内血供明显增多，大脑中动脉血流速增高。考虑诊断胎儿水肿，胎儿畸形，羊水过多，胎儿贫血入院。入院查体：孕妇生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，双下肢凹陷性水肿。入院时体质量70 kg，血压133/63 mmHg，血白蛋白21 g/L，血红蛋白100 g/L，甲胎蛋白4 864.5 ng/mL。入院当日给予硫酸镁解痉、白蛋白输注提升胶体渗透压、地塞米松促胎肺成熟等治疗。入院第2天体质量增加1 kg，水肿累及脐下，血肌酐91 μmol/L。复查胎儿彩超示：腹腔大量积液，右侧胸腔积液，心包少量积液，心胸比例增大，大脑中动脉流速增高，胎儿三尖瓣中度反流；孕妇彩超提示：左房增大，左室顺应性下降。考虑胎儿严重贫血或功能畸形、镜像综合征可能，给予胎儿宫内输血，但孕妇开始出现少尿、嗜睡，水肿加重及肾功能损害表现，继续待产发生心力衰竭、脑水肿、肺水肿、心脏骤停风险增高。于入院后第2天行经腹子宫下段剖宫产术+子宫捆绑术，产一活婴，转入新生儿病房治疗。术后麻醉未醒，带管转入重症监护室，给予呼吸机辅助呼吸、适度镇静镇痛、呋塞米利尿、白蛋白输注纠正低蛋白血症、缩宫素促进宫缩、肢体气压治疗预防深静脉血栓、磺苄西林预防感染、胃肠减压防止误吸、维持水电解质平衡、肝素抗凝等治疗，术后第1天顺利撤掉呼吸机，给予无创高流量吸氧。术后第6天复查血白蛋白29 g/L，水肿消退，切口恢复良好，病情稳定出院。

2 护理

2.1心理护理 2例患者为胚胎移植术后妊娠，对本次妊娠成功的期望值较高，非常渴望拥有健康宝宝。但在妊娠中期出现镜像综合征，例1已发生乙胎死亡，甲胎也有死亡风险，例2也有较高死亡风险，患者及家属内心非常惶恐，存在焦虑及忧伤等情绪。该病临床少见，患者及家属缺乏相关了解和认识，护理人员需主动关心患者及家属，询问其对该病了解情况及目前诉求，及时了解患者及家属的心理状态，并对症进行音乐疗法、放松训练、心理支持、快乐母亲中医情志护理等[6-7]，以疏导患者心理。同时结合患者病情客观主动介绍镜像综合征目前诊治情况、治疗过程中可能出现情况及处置方法，减少或消除患者思想顾虑，使之主动配合医务人员各项检查及治疗。同时做好家属安抚工作，让家属与患者一起面对目前情况及可能出现的病情变化，以缓解患者恐惧心理。

2.2剖宫产术前护理

2.2.1生命体征监测 此类患者及胎儿病情较重，病情变化快。入院后行心电监护，密切监测患者血压、心率、脉搏及心肺腹等脏器功能。60.1%镜像综合征患者并存高血压[8]，可能导致心力衰竭、肺水肿等一系列严重并发症，甚至导致胎儿及孕妇死亡。密切监测患者血压变化，及时合理使用降压药物控制孕妇血压在合理水平。例1孕妇入院时血压140/83 mmHg，给予低盐、控制液体入量处理，入院第3天患者血压160/75 mmHg，加用硝苯地平降血压，同时告知患者进食低盐低脂高蛋白饮食，持续监测血压变化，血压维持在100～120/60～90 mmHg，血压控制较好。例2血压监测均处于正常范围。镜像综合征患者处于高血容量状态，治疗过程中容易出现心力衰竭或肺水肿，有文献报道，肺水肿的发生率是 21.4%[2]，易导致孕妇及胎儿死亡。输液过程中需严格控制输液速度及液体入量，同时密切观察有无心力衰竭、肺水肿等表现。2例患者未发生心力衰竭、肺水肿。

2.2.2胎儿监测护理 入院后及时完善胎儿相关检查，评估胎儿情况，密切监测胎心率情况。指导患者及家属关注并记录胎动，发生异常及时报告。本组例1患者乙胎已死亡，甲胎监测胎心、胎动尚正常，但复查彩超示甲胎羊水增多，结合病情，继续待产甲胎有胎死宫内可能，故选择剖宫产术。例2胎心及胎动尚正常，但彩超提示胎儿水肿、积液加重。提示胎儿胎心及胎动监测重要，但不能仅依据胎心、胎动评估病情严重及变化，需结合全身情况综合分析。

2.2.3水肿护理 体质量及水肿监测是反映孕妇病情变化的重要指标。Allarakia等[8]研究发现，84%镜像综合征患者表现为体质量增加及水肿。护理中需密切监测体质量、水肿变化。详细记录24 h出入量，维持出入量及电解质和酸碱平衡,适当控制入量；指导患者及家属记录尿量及水肿变化情况，发现异常及时报告。本组2例入院后体质量均明显增加，水肿进一步加重，尿量减少，血生化检查均提示明显低蛋白血症。有研究发现，白蛋白输注提升胶体渗透压并适当利尿，可改善母体水肿，利于病情恢复[9-10]。对2例反复多次输注白蛋白，并给予呋塞米静推利尿治疗，提升胶体渗透压，减轻胎儿及孕妇水肿。输注白蛋白开始时速度需慢，30 min后增加至正常速度，避免输注速度过快导致血管超负荷引起肺水肿等。利尿剂使用中，需注意是否出现低钾血症表现，如全身疲乏、食欲不振、嗜睡、口喝、心慌、四肢麻木，并观察是否出现低钾性心电图改变，及时处置。低蛋白水肿患者皮肤容易出现压疮，也容易发生破溃及感染，护理过程中保持衣物与床单干燥、柔软、清洁以及舒适, 同时抚平衣物以及床单存在的褶皱,定时翻身改变体位，2～3 h/次，以避免皮肤损伤。

2.3剖宫产术后护理

2.3.1一般护理 术后6 h或全麻未清醒时，将患者头偏向一侧去枕平卧，防止呕吐物或分泌物误吸。6 h后可取半卧位，减少并发症的发生。常规给予心电监护、吸氧等，准确记录出入量，监测生命体征、血氧饱和度，观察腹部伤口，阴道分泌物、流血等情况，并每日给予伤口换药、会阴冲洗等护理，注意伤口有无出血、红肿等，确保敷料清洁干燥。鼓励患者多翻身，防止压疮；病情允许时及早下床活动，以利肠道功能恢复。术后第1天鼓励患者床上翻身，给予叩背预防肺部感染，活动双下肢防止深静脉血栓形成，2例均未发生深静脉血栓。第2天肛门排气后开始进食流质饮食，未发生肠梗阻等。

2.3.2产后出血护理 剖宫产术是镜像综合征终止妊娠的一种有效方法。但研究表明，不管用何种方式终止妊娠，术后出血风险明显增高[3,11]。镜像综合征患者出血高风险主要与胎盘水肿、增厚，胎盘附着面积较大，胎盘粘连，剥离不全，且镜像综合征患者血液处于稀释性贫血状态有关。术中加强止血，胎儿娩出后按摩子宫、给予缩宫素促进宫缩等，可减少术后出血。术后给予止血药、继续输注缩宫素促进宫缩，密切观察伤口、阴道流血，彩超监测腹部出血等情况。若术后发生少量出血需密切观察出血情况，随访腹部B超及凝血功能。若出现阴道流血量较多、腹部出现血肿等情况可给予外科干预，发生中重度贫血等表现时需及时输血，并记录患者面色等情况。本组2例术中及术后出血量少，均未输血治疗。

2.4加强出院护理 镜像综合征患者产后需加强护理指导，出院时告知患者每日会阴冲洗1次，禁盆浴、性生活1个月，如阴道流血量超过月经量及时就诊。同时对于患者担心的新生儿情况、诊治经过及预后等，及时联系新生儿科医生与患者及家属沟通，减轻患者担心及焦虑情绪。

3 小结

镜像综合征发病少见，当胎儿、胎盘、母体任何一个出现水肿时需考虑该病，并进一步完善相关检查，同时密切监测患者体质量、水肿、血压等情况，完善白蛋白等生化检查，及早诊断并处理。本组2例水肿发生原因不明，经低盐低脂高蛋白饮食、白蛋白输注提升胶体渗透压、利尿等处理，病情仍持续加重，胎儿及孕妇水肿难以纠正，故选择剖宫产术终止妊娠，避免发生胎儿死亡和母体严重并发症。术后仍有病情加重风险，加强围术期护理是提高本病预后的关键。